PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU

Jalan Trikora Nomor 115 Guntung Manggis Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Telepon
(0511) 6749696 Faksimili (0511) 6749697

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahziatun Mahfuzah
Tempat/Tanggal Lahir : Tapin, 8 Maret 1995
Alamat : Jl. Mistarcokorokusomo,
Gg.Musimin Rt 12 Rw 3 Kota
Banjarbaru
Lembaga/organisasi : Universitas Lambung Mangkurat

Dengan menyatakan bahwa saya :

1. Sudah membaca tata tertib peserta didik RSD Idaman Kota Banjarbaru
2. Saya bersedia mematuhi tata tertib peserta didik RSD Idaman Kota Banjarbaru
dan siap menerima sanksi jika melanggar
3. 14 hari sebelum praktik tidak ada kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif
covid – 19

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Mengetahui, Banjarbaru, 24 November 2020
Dekan/wadek/direktur/koord Pemberi Pernyataan, inator praktik

(Valentina Meta Srikartika, S. Farm., MPH., Apt) ( Rahziatun Mahfuzah)

NIP. 19860413 200812 2 003