PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

Jalan Mahoni No. 12 Kota BengkuluTelp. (0736) 26095
Website : https://perpusda.bengkuluprov.go.id. email : perpusprovbengkulu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG/ BERAT DALAM DUA TAHUN TERAKHIR
Nomor: ${Nomor_naskah}

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. ERI YULIAN HIDAYAT
NIP : 196707251993031004
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Aparatur Sipil Negera:

Nama : HIJRANITA, SKM.,M.Si
NIP : 197005291989122002
Pangkat/ Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Arsiparis Ahli Madya pada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Bengkulu

Dalam 2 (dua) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang/Berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk mengikuti
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx di Lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu Tahun xxxx.

Dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka yang diberi
Surat Pernyataan di atas bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Bengkulu
pada tanggal : ${tanggal_naskah}

${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina Utama Madya
NIP. {nip_pengirim}