PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS KUMA
ALAMAT : KAMPUNG KUMA 1, KEC. TABUKAN TENGAH = KODE POS 95857

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ 412 / IX /2023

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : dr. Febryanti Matheos
Nip : 1989 0226 201903004
Jabatan : Kepala puskesmas /Dokter ahli Muda
Unit kerja /instansi : Puskesmas Kuma

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : Fatmawati S.Tr. Keb
Tempat/Tanggal lahir : Kayee Panyang / 10 oktober 1992
Pendidikan : D IV Bidan pendidik
Tempat Kerja : Puskesmas Kuma

Telah Melaksanakan tugas sebagai Nusantara Sehat selama 2 tahun terhitung mulai
tanggal 1 November 2021 Sampai dengan Tanggal 31 Oktober 2023
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk
dapat di perguna sebagaimana mestinya.

Kuma , 25 September 2023

Kepala Puskesmas Kuma

dr. Febryanti Matheos

Nip. 1989 0226 201903004

Senin 25 September 2023

Kepada yang terhormat:

Walikota Lhokseumawe
C/q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
di –
 Lhokseumawe

Dengan Hormat
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Fatmawati
Tempat/Tanggal lahir : Kayee Panyang / 10 oktober 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Bidan pendidik
Agama : Islam
Formasi yang dilamar : Ahli pertama
Unit Penempatan : Puskesmas Blang Cut
Alamat : Kayee Panyang , Kec syamtalira bayu , kab aceh utara
No Hp : 081316256270

Denngan ini menyampaikan surat lamaran untuk menjadi calon pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja (PPPK) untuk tenaga Teknis di lingkungan pemerintah kota Lhokseumawe
formasi tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan bapak , turut saya lampirkan berkas kelengkapan sebagai
berikut:
1. Scan asli surat lamaran diketik yang ditandatangani asli di atas Materai 10.000 ditunjukan
kepada walikota Lhokseumawe C/q. Kepala badan kepegawaian dan pengembangan SDM;
2. Pasphoto terbaru pakayan formal berlatar belakang merah;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik;
4. Scan Asli ijazah;
5. Scan Asli Transkip Nilai;
6. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan dibubuhi Materai 10.000;
7. Scan Asli Surat Bukti Pengalaman kerja.

Demikian surat lamaran ini saya buat .Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar . Apabila di kemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar ,
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan penitia
membatalkan keikut sertakan /kelulusan saya pada seleksi PPPK pemerintah kota
Lhokseumawe formasi Tahun 2023 .Atas perhatian Bapak , saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Fatmawati

SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fatmawati
Tempat/Tanggal lahir : Kayee Panyang / 10 oktober 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Bidan pendidik
Agama : Islam
Formasi yang dilamar : Ahli pertama
Alamat : Kayee Panyang, Kec. Syamtalira Bayu, Kab. Aceh Utara
No Hp : 081316256270

Demikian ini menyetakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karna melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua ) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas pemerintah sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PNS,PPPK, prajurit tentara nasional indonesia,
anggota kepolisian negara republik indonesia ,anggota kepolisian negara republik
indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit tentara nasional indonesia
atau anggota kepolisian negara republik indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh intansi pemerintah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

Senin, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Fatmawati
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 1108115010920003
b. Nama : FATMAWATI
c. Tempat/ Tgl Lahir : KAYEE PANYANG, 10 OKTOBER 1992
d. Email : watifatma309@gmai.com
e. Nomor Telp/HP : 0813-1625-6270

2. Profil pekerjaan saat ini :

a. Pekerjaan : Bidan
b. Unit Kerja : Puskesmas
c. Deskripsi Pekerjaan
(Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan jelas tentang uraian tugas sesuai
pekerjaan yang telah dilakukan)
Sebagai Bidan Nusantara Sehat

3. Riwayat Pekerjaan

Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat
keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja dan dapat dihitung
sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.

Masa Kerja Surat Keputusan

No Tempat Bekerja Jabatan Gaji Pejabat
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal Penandatangan
UPTD Menteri Kesehatan
HK.01.07/ Republik Indonesia,
D-IV Bidan 01 Agustus 23 Agustus
1 Puskesmas Pendidik 2019 31 Juli 2021 2.835.000 MENKES/ 2019
Balantak 500/2019
Nila Farid Moeloek
Menteri Kesehatan
01 HK/01.07/ Republik Indonesia,
Puskesmas D-IV Bidan 31 Oktober 19 November
2 November 2.835.000 MENKES/ 2021
Kuma Pendidik
2021 2023 6619/2021
BUDIG. SADIKIN

Riwayat Pekerjaan diurut berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya.

Senin, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(ttd)

(Nama Jelas)
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri:
a. NIK : 1108115010920003
b. Nama: Fatmawati
c. Tempat/Tgl Lahir: Kayee panyang , 10-10-1992
d. Email: watifatma309@gmail.com

e. Nomor Telpon/HP: 081316256270

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan :

b. Unit kerja : puskesmas

c. Deskripsi pekerjaan

3. Riwayat Pekerjaan

Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan , wajib dilengkapi dengan

surat keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh pimpinan tempat bekerja

dan dapat dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.