SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Amalia Virgita

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 10 September 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lunjuk Jaya Gang Anggrek No. 09 RT 50 RW 04,
Kecamatan Ilir Barat 1, Kelurahan Pakjo, Palembang, Sumatera Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,Bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karna melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS,PNS,PPPK,atau Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta ( termasuk pegawai BUMN/BUMD );
3. Tidak Berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik prastis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lainyang ditentukan oleh instansi Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palembang, 11 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

drg. Amalia Virgita