Asuhan Keperawatan Pada Ny.

N dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Kebersihan Dan Perawatan Diri
Di Ruangan Lily 3A Rsup. Tadjuddin Chalid

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh :

Jumiati Weu
144 2023 1025

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( Haeril Amir,S.Kep.,Ns.,M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Jumiati Weu Nim: 14420231025

No .RM : 111140
Tanggal : 26/08/2023
Tempat : Lily 3A
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. “N” Umur : 58 tahun
Tempat /Tgl Lahir : 31 12-1965 Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA Suku : Bugis
Pekerjaan : Tidak bekerja Lama Bekerja : -
Pendapatan :-
Alamat : Perumnas bumi sudiang
Tanggal masuk RS : 22/08/2023 Ruangan : Lily 3A
Golongan darah :A Sumber info : Ponakan
2. Penanggung jawab/ Pengantar
Nama :H Umur : 42 tahun
Pendidikan Terakhir :- Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Ponakan
Alamat : Bong

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : Lemas
b. Alasan Masuk RS : Klien mengatakan kondisi tubuhnya
lemas,mual,pusing dan sakit kepala dan tidak bertenaga sejak beberapa
hari yang lalu
c. Riwayat Keluhan Utama
Provocative/Paliative : Klien mengatakan lemas
Quality : Lemas yang di rasakan sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas
Region : lemas yang di rasakan pada seluruh badan
Severity :-
Timing : terus-menerus
DATA MEDIK’
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
Diagnosa Masuk : Asthenia
 Diagnosa Pengkajian : deficit perawatan diri
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Klien tidak pernah dirawat di RS
Penyebab :-
Riwayat perawatan : klien pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : klien pernah operasi sebelumnya
Riwayat lain : klien memiliki riwayat hipertensi
Riwayat alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
2. Riwayat imunisasi :-
Lain – lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELAUARGA

GENOGRAM

X X X X

x x x x x
x x

? 588 ?
588 ?
8

G1 :generasi 1 merupakan nenek dan kakek pasien yang sudah meninggal

karen faktor umur
G2 :generasi ke 2 merupakan ayah dan ibu pasien yang sudah meninggal
karena faktor umur
G3 :pasien berada di generasi ke 3, pasien merupakan anak 2 dari 3 bersaudara
yang saat ini sementara di rawat di ruangan lily 3A dengan keluhan sesak.
KET :

: perempuan

: laki-laki
 : Pasien
X : Meninggal dunia
? : Umur tidak di ketahui

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : Klien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya
2. Faktor stressor : Klien merasa lama berada di RS
3. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien sering bertanya perkembangan
kesehatannya, yaitu menanyakan kapan bisa pulang ke rumah
4. Adaptasi : Bila ada masalah klien selalu bicarakan dengan ponakanya
5. Hubungan dgn anggota keluarga : Klien suka bergaul dengan keluarga,
interaksi dalam keluarga baik
6. Hubungan dengan masyarakat : Baik
7. Perhatian thd orang lain & lawan bicara : Tampak klien merespon dengan
baik
8. Aktifitas social : Cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
9. Bahasa yang sering di gunakan : Bhs Indonesia dan makassar
10. Keadaan Lingkungan : Bersih
11. Kegiatan Keagamaan / pola ibadah : Tidak dilakukan pengkajian
12. Keyakinan tentang kesehatan : Klien dan keluarga berharap penyakitnya
cepat sembuh
VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
1. Makan
Sebelum MRS :Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan
nafsu makan baik,
Setelah MRS :Klien menagatakan nafsu makan menurun
2. Minum
Setelah MRS :Klien mengatakan sering minum air putih selama di
RS
3. Tidur
Sebelum MRS :Klien mengatakan biasa tidur malam dari jam
22.00- 06.00.
Setelah MRS :Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari
disebabkan oleh lingkungan,
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS :Klien mengatakan BAB 2-3 kali dalam sehari
Setelah MRS :Klien mengatakan sulit BAB
5. Eliminasi urine/ BAK
Sebelum MRS :Klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari
Setelah MRS :Klien mengatakan 2x sehari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS :Klien mengatakan suka beraktifitas sehari-hari
 Setelah MRS : Klien mengatakan seluruh kegiatan dibantu oleh
keluarga dan perawat
7. Personal hygiene
Sebelum MRS :Mandi 2-3 x sehari pakai sabun mandi, Gosok gigi
2x sehari dan cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS :Selama sakit klien tidak pernah mandi, tidak pernah
gosok gigi dan cuci rambut tidak pernah
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, tanggal 30 Agustus 2023 jam 07:00
1. Keadaan umum : Klien nampak lemas
Kehilangan BB : Klien kehilangan BB 5%
Tingkat kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD 147/73 mmhg, N: 127 x/menit, P: 28 x/menit,
S : 36,9°C. SPO2: 34%
Ciri – ciri tubuh : penampilan pasien lemas, kulit tampak kotor, cara
berpakaian pasien sesuai dengan usia
2. Head to toe ( Teknik pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode
inspeksi,Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
 Kulit / integument
Textur : Normal
Kelembapan : Normal
Lesi : Tidak ada
Perubahan warna : Tidak
Sensasi : Hangat
Tugor : Baik
Edema : Tidak ada
 Kepala & rambut : Inspeksi : bentuk kepala normal, warna
rambut beruban tidak merata dan kusam dan kotor Palpasi : tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, rambut tidak mudah tercabut.
 Muka : Inspeksi :muka simestris kiri dan kanan,
Ekspresi wajah nampak murung/pucat dan terkadang meringis
menahan rasa nyeri, warna kulit sama dengan sekitarnya.
 Mata/penglihatan : Inspeksi : palpebral tidak oedema , sclera
tidak icterus, conjungtiva nampak pucat, gerakan bola mata dapat
bergerak ke segala arah, tidak menggunakan alat bantu kaca mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , TIO tidak meningkat.
 Hidung/penciuman : Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan
kanan, tampak tidak adanya secret/ cairan, tidak tampak adanya
tanda tanda radang, tidaak ada deviasi septum nasi, tidak tampak
adanya polip, Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus sinus
 Telinga/pendengaran : Inspeksi : betuk telinga simetris kiri/kanan,
terdapat serumen pada telinga, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Mulut dan gigi : Inspeksi : Bibir pucat, tidak cyanosis, gusi
merah muda, tidak ada lesi/sariawan , tidak nampak adanya
peradangan, keadaan lidah kotor
 Leher : Inspeksi : tidak tampak pembesaran
kelenjar tyroid / kalenjar lymfe, warna kulit sama dengan sekitarnya,
tekanan vena jugularis tidak meningkat. Palpasi tidak teraba adanya
pembesaran kalenjar lymfe, ada nyeri tekan.
 Dada : Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan
kanan ( normal chest), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
nampak adanya benjolan /tumor, frekuwensi nafas 20x/l, irama
pernafasan ikut gerak nafas. Palpasi : tidak teraba adanya
massa/tumor, ada ekspansi dada : pengembangan dada seimbang
kiri/kanan, vocal fremitus : tidak ada penurun. Auskultasi : terdengar
ronkhi,
 Abdomen : Inspeksi : perut Nampak datar, warna kulit
sama dengan sekitarnya, tidak Nampak adanya massa/tumor.
Auskultasi : peristaltic terdengar 7x/i. Perkusi : terdengar bunyi
tympani pada seluruh area perut. Palpasi : tidak teraba adanya
pembesaran hepar, tidak teraba adanya pembesaran limfe, ginjal
tidak teraba, tidak ada nyeri pada area epigastrium
 Perineum & genitalia : bagian genitalia nampak kotor
 Ekstremitas atas & bawah : Inspeksi: tidak nampak adanya
oedema,.adanya jamur pada kulit ekstremitas bawah Palpasi ada
nyeri tekan, teraba adanya massa,
 Kuku : inspeksi : tampak panjang dan kotor
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)
Nama : Tn.J No.RM : 111237
Umur : 64 Tahun Tanggal pemeriksaan : 26-08-2023
Ruang : Bougenville
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
RBC H 16,0 103//uL 4.0 – 10.0
WBC L 2,74 10⁶/uL 4.20 – 5.40
HB LL 6,7 g/dL 12.0 – 16.0
HCT L 18,2 % 34.0 – 45,0
MCV L 66,4 fl 80,0 – 95,0

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Pengobatan
 Infus RL 20 tpm
 Paracetamol 1 gr/ 8 jam
 Ranitidine 1 amp/ 12 jam/ iv
 Levofloxacin 500 mg
VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Hambatan mandi,
eliminasi, berpakaian dan
makan

Menurunya motovasi dalam

perawatan diri

Ketidakmampuan dalam
membersihkan tubuh

Defisit perawatan diri : mandi

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. “N” No.RM : 111140
Umur : 58 Thn Dx Medis : dyspnea
Ruang Rawat :- Alamat : Sudiang
TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Selasa DS: Menurunya Deficit

05/09/2023 - Klien mengatakan tidak dapat motovasi dalam perawatan
09:00 melakukan kebersihan diri sendiri perawatan diri diri
- Keluarga mengatakan klien tidak
pernah mandi
- Keluarga mengatakan klien sering
Ketidakmampuan
menggaruk
dalam
DO :
membersihkan
- Klien tampak lesuh
tubuh
- Klien tidak mampu mandi /
menggunakan pakaian secara
mandiri
- Minat melakukan perawatan diri
kurang
Deficit perawatan
- Tampak baju klien tidak pernah
diri
diganti atau lusuh
TTV
TD 147/73 mmhg
N: 127 x/menit
P: 28 x/menit
S : 36,9°C.
SPO2: 34%

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Defisit perawatan diri b.d kelemahan dan penurunan motivasi dan minat
merawat diri
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. N No.RM : 111140

Umur : 58 tahun Dx. Medis : dyspnea

R.Rawat : Lily 3A Alamat : sudiang

Tgl/ Jam No. Dx Rencana TTD

Tujuan Intervensi Rasional Nama

Selasa Defisit Setelah Dukungan Dukungan perawatan Jumiati

05/09/20 perawatan diri dilakukan perawatan diri diri mandi
23 b.d kelemahan tindakan selama mandi
09:00 dan penurunan 3x24 jam Observasi : 1. Membantu
identifikasi jenis
motivasi dan diharapkan 1. Identifikasi
minat perawatan diri bantuan yang
jenis
DS: meningkat diperlukan
bantuan
- Klien dengan kriteria dalam 2. Mengontrol diri
mengeluh hasil : kebersihan terhadap kebersihan
lemas 1. Kemampuan diri tubuh.
- Keluarga mandi 2. Monitor
mengatakan meningkat (5) kebersihan 3. Untuk mengetahui
klien tidak 2. Kemampuan tubuh (mis. ada tidaknya
pernah mengenakan rambut, kerusakan lapisan kulit
mandi pakaian mulut, kulit, seperti kemerahan,
- Keluarga meningkat (5) kuku) hematoma, tekstur
mengatakan 3. Verbalisasi 3. Monitor kulit
klien sering keinginan integritas 4. Untuk memfasilitasi
menggaruk melakukan kulit dalam meningkatkan
DO : perawatan diri Terapeutik: personal hygiene
- Klien meningkat (5) 4. Sediakan
tampak lesuh 4. Mempertahan peralatan 5. Lingkungan yang
dan loyo kan mandi (mis. kondusif dapat
- Kulit klien kebersihan sabun, sikat memotivasi dalam
tampak diri gigi, meningkatkan
kering meningkat (5) shampoo, perawatan diri
- Klien tidak 5. Kesulitan pelembab
mampu tidur menurun 6. Membantu
kulit)
mandi / (5) meningkatkan
5. Sediakan
menggunaka 6. Mempertahan kebersihan gigi agar
lingkungan
n pakaian kan tetap bersih
yang aman
secara kebersihan
 mandiri mulut dan nyaman 7. Untuk mencegah
- Minat meningkat (5) 6. Fasilitasi terjadinya resiko jatuh
melakukan menggosok saat melakukan
perawatan gigi, sesuai perawatan diri
diri kurang kebutuhan
- Tampak baju 8. Untuk
7. Beriksn
klien tidak meningkatkan
bsntuan
pernah kesadaran klien
sesuai
diganti terhadap pentingnya
tingkat
- Tampak mandi dalam
kemandirian
penampilan kebersihan diri
Edukasi :
tidak rapih 8. Jelaskan 9. Agar keluarga dapat
- Baju tampak manfaat membantu klien mandi
lusuh mandi dan sehingga resiko jatuh
dampak berkurang dan tingkat
tidak mandi kebersihan diri
terhadap terpenuhi
kesehatan
9. Ajarkan
kepada
keluarga
cara
memandikan
pasien, jika
perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. “N” No.RM : 111140
Umur : 58 Thn Dx Medis : dyspnea
Ruang Rawat : Lily 3A Alamat : Sudiang
TANGGAL/ IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
PUKUL (SOAP /SOAPIER)
Selasa Dukungan perawatan 07:00 S:
05-09-2023 diri mandi  Keluarga mengatakan klien
09:00 Observasi : tidak pernah mandi, keramas
Hari 1 1. Identifikasi jenis dan gosok gigi selama sakit
bantuan dalam O:
kebersihan diri  Pasien tampak lesuh dan loyo
Hasil : Klien  Tampak rambut acak-acakan,
tampak di bantu mulut tampak kotor,bibir
uleh ponakanya kering, kulit kering,
secara keseluruhan  Kulit tampak kusam
dalam kebersihan  Tampak klien menggaruk
diri badan
2. Monitor kebersihan  Tampak pakaian belum diganti
tubuh (mis. rambut, A : Masalah belum teratasi
mulut, kulit, kuku) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : tampak  Identifikasi jenis bantuan
rambut acak- dalam kebersihan diri
acakan, mulut  Monitor kebersihan tubuh (mis.
tampak kotor, bibir rambut, mulut, kulit, kuku)
kering Monitor
 Monitor integritas kulit
integritas kulit
 Sediakan peralatan mandi (mis.
Hasil :
sabun, sikat gigi, shampoo,
- Kulit tampak
pelembab kulit)
kering tidak
 Berikan bantuan sesuai tingkat
lembab
kemandirian
- Tampak klien
 Pertahankan kebiasaan
sesekali
perawatan diri
menggaruk
Terapeutik:
3. Sediakan peralatan
mandi (mis. sabun,
sikat gigi, shampoo,
pelembab kulit)
Hasil : keluarga
tidak menyiapkan
peralatan mandi
 4. Sediakan
lingkungan aman
dan nyaman
Hasil : Suhu
ruangan tampak
22ºC
5. Pertahankan
kebiasaan
kebersihan diri
Edukasi :
6. Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap kesehatan
Hasil : klien
mampu memahami
dan mengulangi
perkataan perawat
7. Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan
pasien, jika perlu
Hasil : Keluarga
mengerti penjelasan
perawat

Rabu Dukungan perawatan 07:00 S:

06-09-2023 diri mandi  Keluarga mengatakan klien
10:00 Observasi : sudah bersihkan badan dengan
Hari 2 1. Identifikasi jenis tissue basah, tidak keramas dan
bantuan dalam tidak gosok gigi
kebersihan diri O:
Hasil : Klien  Pasien tampak lesuh dan loyo
tampak di bantu  Tampak rambut masi acak-
dengan anak secara acakan , mulut tampak bersih,
keseluruhan dalam kulit kusam,
kebersihan diri  Klien tampak sesekali
2. Monitor kebersihan menggaruk
tubuh (mis. rambut,  Tampak pakaian sudah diganti
mulut, kulit, kuku) A : Masalah belum teratasi
Hasil : tampak P : Lanjutkan intervensi
rambut acak-
 acakan, mulut  Identifikasi jenis bantuan
tampak bersih, kulit dalam kebersihan diri
kusam,  Monitor kebersihan tubuh (mis.
3. Monitor integritas rambut, mulut, kulit)
kulit  Sediakan peralatan mandi (mis.
Hasil : sabun, sikat gigi, shampoo,
- Kulit tampak pelembab kulit)
kusam  Berikan bantuan sesuai tingkat
- Tampak klien kemandirian
sesekali  Pertahankan kebersihan
menggaruk badan perawatan diri
Terapeutik:
4. Sediakan peralatan
mandi (mis. sabun,
sikat gigi, shampoo,
pelembab kulit)
Hasil : keluarga
hanya menyiapkan
tissue basah
5. Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
Hasil : klien masih
dibantu dalam hal
berpakaian dan
mandi
6. Pertahankan
kebersihan
perawatan diri
Edukasi :
7. Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap kesehatan
8. Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan
pasien, jika perlu

Kamis Dukungan perawatan 16:30 S:

07/09/2023 diri mandi  Keluarga mengatakan klien
17:10 Observasi : sudah membersihkan tubuh
Hari 3 1. Identifikasi jenis tapi hanya menggunakan tissue
bantuan dalam basah
kebersihan diri  Keluarga mengatakan belum
Hasil : Klien masi menyiapkan peralatan mandi
di bantu keluarga  Keluarga mengatakan klien
dalam masalah sudah mengganti baju
kebersihan diri O:
2. Monitor kebersihan  Pasien masi lesuh
tubuh (mis. Rambut  Tampak rambut acak-acakan,
masi acak acak , mulut tampak bersih
mulut bersih dan  Tampak klien sudah tidak
bibir masi kering,) menggaruk
Hasil : tampak A : Masalah belum teratasi
rambut belum rapih P : Lanjutkan intervensi
dan bersih, kulit  Monitor kebersihan tubuh
kusam, mulut (mulut dan mandi)
bersih kotor dan  Monitor integritas kulit
bau  Sediakan peralatan mandi (mis.
3. Monitor integritas sabun, sikat gigi, shampoo,
kulit pelembab kulit)
Hasil :  Pertahankan kebiasaan
- Kulit klien perawatan diri
tampak kering
- Tampak klien
tidak menggaruk-
garuk
Terapeutik:
4. Sediakan peralatan
mandi (mis. sabun,
sikat gigi, shampoo,
pelembab kulit)
Hasil : keluarga
hanya menyiapkan
tissue basah
5. Sediakan
lingkungan aman
dan nyaman
6. Pertahankan
kebiasaan
perawatan diri
7. Berikan bantuan
sesuai tingkat
 kemandirian
Hasil : tampak klien
sudah mandiri
dalam perawatan
diri
Edukasi :
8. Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap kesehatan
9. Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan
pasien, jika perlu