Form Monitoring
Form Monitoring
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU BADAK
Jln. Lintas Timur KM 112 Desa Rantau Badak Lamo Kec. Muara Papalik Kode Pos 36554
Telp.08117422251 Email: pkmrantaubadak@gmail.com
Tanggal Nama Pasien Waktu Waktu TTD TTD Petugas Sesuai Tidak Sesuai
pengambilan pemeriksaan Pasien/penerima
sampel hasil labor
Mengetahui
Penanggung Jawab Laboratorium