FORM 1 (ANC)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

K1 Akses oleh K1 Murni oleh

MPUNYAI BK. KIA K1 Murni oleh dokter K1 USG oleh dokter K1 Akses oleh bidan Total K1 Murni Total K1 Akses K2 K3 K4 K5 oleh dokter
JLH SASARAN Dokter bidan
N0 DESA
PENDUDUK IBU HAMIL
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 LINGGA 104 50.24 54 26.09 48 88.89 35 64.81 50 24.15 40 80.00 88 42.51 104 50.24 30 14.49 24 11.59 104 50.24 23 11.11
8,687 207

2 PASAR 75 50.34 43 28.86 35 81.40 30 69.77 32 21.48 25 78.13 60 40.27 75 50.34 16 10.74 12 8.05 75 50.34 18 12.08
6,271 149

3 TANJUNG Enim 149 50.00 79 26.51 40 50.63 46 58.23 91 30.54 54 59.34 94 31.54 170 57.05 51 17.11 35 11.74 149 50.00 25 8.39
12,475 298

4 TEGAL REJO 188 50.00 114 30.32 90 78.95 93 81.58 74 19.68 17 22.97 107 28.46 188 50.00 34 9.04 18 4.79 188 50.00 50 13.30
15,790 376

5 TES 103 50.00 49 23.79 35 71.43 34 69.39 54 26.21 30 55.56 65 31.55 103 50.00 19 9.22 18 8.74 103 50.00 21 10.19
8,661 206

6 KEBAN AGUNG 170 50.30 95 28.11 73 76.84 71 74.74 51 15.09 45 88.24 118 34.91 146 43.20 30 8.88 24 7.10 170 50.30 26 7.69
14,121 338

7 DARMO 58 52.25 21 18.92 18 85.71 18 85.71 21 18.92 25 119.05 43 38.74 42 37.84 13 11.71 12 10.81 56 50.45 14 12.61
4,652 111

JUMLAH PUSKESMAS 70,657 1,685 847 50.27 455 27.00 339 74.51 327 71.87 373 22.14 236 63.27 575 34.12 828 49.14 193 11.45 143 8.49 845 50.15 177 10.50

Mengetahui,
Tanjung Enim, 5 JULI 2023
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Enim Pemegang Program KIA

Nurhasana Sinaga,Amd.KL
NIP.197009061992032005
Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes
Nip.197307011993012001
 Total Ibu Hamil
K5 USG oleh dokter K5 oleh bidan Total K5 K6 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)
dengan 4T
T2 T3 T4 T5
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %

19.00 82.61 21 10.14 44 21 44 21.26 20.00 9.66 7 3.38 9 6 2 1 18 8.70 104 50.24 104 50.24 20 48.31 10 24.15 20 9.66 19 2.45

16.00 88.89 11 7.38 29 19 19 12.75 12.00 8.05 6 4.03 8 9 3 0 20 13.42 75 50.34 75 50.34 15 50.34 8 26.85 13 8.72 9 6.62

23.00 92.00 21 7.05 46 15 50 16.78 27.00 9.06 32 10.74 21 0 1 0 22 7.38 149 50.00 149 50.00 30 50.34 16 26.85 11 3.69 24 8.86

45.00 90.00 12 3.19 62 16 63 16.76 35.00 9.31 12 3.19 12 10 6 3 31 8.24 188 50.00 188 50.00 31 41.22 13 17.29 9 2.39 8 2.34

17.00 80.95 13 6.31 34 17 38 18.45 20.00 9.71 11 5.34 11 10 6 4 31 15.05 103 50.00 103 50.00 21 50.97 11 26.70 17 8.25 9 4.19

24.00 92.31 23 6.80 49 14 75 22.19 32.00 9.47 74 21.89 36 39 21 8 104 30.77 170 50.30 170 50.30 27 39.94 14 20.71 8 2.37 5 1.63

12.00 85.71 16 14.41 30 27 25 22.52 19.00 17.12 16 14.41 16 6 6 7 35 31.53 58 52.25 56 50.45 11 49.55 5 22.52 6 5.41 0 0.00

156.00 88.14 117 6.94 294 17 314 18.64 165.00 9.79 158 9.38 113 80 45 23 261 15.49 847 50.27 845 50.15 155 45.99 77 22.85 84 4.99 74 4.83

Mengetahui,
Plt.Ka.UPTD Puskesmas T Enim Muara Enim, 5 JUNI 2023
Pemegang Program KIA

Nurhasana Sinaga,Amd.KL Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes

NIP. 197009061992032005 Nip.197307011993012001
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

PERSALINAN NAKES PERSALINAN CAK. PENANGANAN VITAMIN A IBU
IMD
NON NAKES KOMP OBSTETRI NIFAS KF1 KF2 KF3 KF4
JML IBU JML IBU PN FASYANKES
NO DESA JML BAYI
HAMIL BERSALIN
ABS % POSKESD PN NON
RS PKM KLINIK PMB TOTAL % FASYANKE ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
ES
S

1 LINGGA 207 94 50.00 65 0 16 11 2 94 50.00 0 0 0.00 20 48.31 94 50.00 94 50.00 94 50.00 94 50.00 58 30.85 58 30.85
188 188

2 PASAR 149 68 50.00 30 0 4 27 7 68 50.00 0 0 0.00 17 57.05 68 50.00 68 50.00 57 41.91 67 49.26 61 44.85 51 37.50
136 136

3 TANJUNG ENIM 298 136 50.18 112 0 8 12 4 136 50.18 0 0 0.00 30 50.34 136 50.18 136 50.18 136 50.18 133 49.08 121 44.65 42 15.50
271 271

4 TEGAL REJO 376 171 50.00 127 0 1 40 3 171 50.00 0 0 0.00 10 13.30 171 50.00 171 50.00 171 50.00 166 48.54 136 39.77 104 30.41
342 342

5 TES 206 94 50.27 71 0 6 15 2 94 50.27 0 0 0.00 21 50.97 94 50.27 94 50.27 94 50.27 94 50.27 86 45.99 37 19.79
187 187

6 KEBAN AGUNG 338 154 50.16 121 2 16 0 14 154 50.16 0 0 0.00 32 47.34 154 50.16 154 50.16 154 50.16 133 43.32 123 40.07 97 31.60
307 307

7 DARMO 111 51 50.50 33 0 3 15 0 51 50.50 0 0 0.00 7 31.53 51 50.50 51 50.50 51 50.50 43 42.57 34 33.66 37 36.63
101 101

JUMLAH PUSKESMAS 1,685 1,532 1,532 768 50.13 559 2 54 120 32 768 50.13 0 0 0.00 137 40.65 768 50.13 768 50.13 757 49.41 730 47.65 619 40.40 426 27.81
337

Mengetahui,
PLT.Ka.Puskesmas Tanjung Enim Tanjung Enim, 5 JULI 2023
Pemegang Program KIA

Nurhasana Sinaga,Amd.KL Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes

NIP. 19710202 200012 2 003 NIP. 197307011993012001
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

KEMATIAN IBU

NO DESA JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
< 20 20-34 ≥35 JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1 LINGGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PASAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 TANJUNG ENIM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TEGAL REJO 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1

5 TES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 KEBAN AGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1

7 DARMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 2

MENGETAHUI Tanjung Enim, 5 JULI 2023

Plt.Ka.UPTD.Puskesmas Tanjung Enim Penanggung Jawab Program KIA

Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes
Nurhasana Sinaga,Amd.KL Nip.197307011993012001
Nip.197307011993012001
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH
PKM PERAWATAN RS PEMERINTAH
JML JML JML RUMAH JML DESA
JML PKM JUMLAH JML PKM JML PKM
NO DESA JML DESA JML PKM PUSKESM PUSKESM TUNGGU JML PKM DG YANG JML PKM
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH MELAKSANAK MELAKSANAK AS YANG AS TOTAL MEMILIKI DOKTER RUANG JML PKM MELAKSANAK MELAKSANAK MAMPU MELAKSANAKAN
DESA POSYANDU POSKESDES POSKESTAL POSKESTREN KELAHIRAN PKM DOKTER TERLATIH MAMPU MAMPU PKRT AN KELAS SUPERVISI
AN P4K AN P4K MEMILIKI MAMPU JMLH BERSALIN AN KELAS PP-KtP JML RSU JML RSIA
UMUM USG GADAR PONED BUMIL FASILITATIF
USG PONED BUMIL

1 LINGGA 1 7 1 0 0 1 1 1 0 0 1 3 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0

2 PASAR 1 5 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

3 TANJUNG ENIM 1 13 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0

4 TEGAL REJO 1 16 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0

5 TES 1 7 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

6 KEBAN AGUNG 1 12 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

7 DARMO 1 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 7 62 7 0 0 7 7 1 0 0 1 3 2 0 0 0 0 1 10 10 1 0 0 0

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
 RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI DOKTER UMU (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
RS SWASTA STANDAR

JMLH RS JMLH RS JML JML BDD JML

JML RS JMLH RS JML JML JML JML BDD JML
MAMPU MAMPU JMLH RS MAMPU SAYANG RSU
POSKES JML TOTAL JML DU SpOG JML SpA JML SpAN JML TOTAL BIDAN DI BIDAN DI TINGGAL PUNYA NAKES JML DUKUN
JML RSU JML RSIA GADAR PONEK PPT/PKT AUDIT IBU DAN PEMERIN PKM PUSTU
DES TOTAL DU DI PKM (OBGYN) (ANAK) (ANASTESI) BIDAN PKM DESA DI DESA BIDAN DILATIH DUKUN BERMITRA
AMP IBU TAH (BDD) KIT GADAR

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 0 0 3 1 2 1 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 2 0 2 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 8 6 2 0 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 5 3 2 1 2 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 6 4 2 1 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 13 7 2 0 2 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1

1 1 0 0 0 0 0 0 1 3 7 11 0 0 1 0 0 38 22 13 3 13 0 3 3

0
Mengetahui, Tanjung Enim, 5 JULI 2023
PLT.Ka.UPTD.Puskesmas T. Enim Penanggung Jawab Program KIA

Nurhasana Sinaga,Amd.KL Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes

Nip.197009061992032005 Nip.197307011993012001
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023
Total Bumil Anemia < 11
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program
gram/dl

Anemia <11 gram/dl Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dlm Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)

NO DESA
Diperiksa Diperiksa KEK (LiLA < GD >140 Bumil Bumil Bumil
% Diperiksa Positif (+) Diperiksa Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Hb LiLA 23,5 cm) g/dl Bumil dites Hasil Diperiksa Hasil
TM 1 TM 2 TM 3 Datang ditawarkan Persalinan
ABS % HIV Tes HIV Mendap Persalinan Perabdomin mendapat Mikroskopis/ Malaria mendapat diperiksa Dahak
dg HIV(+) Tes HIV at ART Pervaginam kelambu (+) Kina/ ACT Dahak
(+) an (SC) RDT TB(+)

1 LINGGA 104 4 1 5 10 10 104 10 10 0 0 104 0 0 74 74 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0

2 PASAR 75 3 0 5 8 11 75 6 8 0 0 75 0 0 31 31 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0

3 TANJUNG ENIM 149 12 7 13 32 21 149 15 10 0 0 149 5 0 98 98 0 0 0 0 0 49 0 0 0 0

4 TEGAL REJO 188 0 0 0 0 0 188 8 4 0 0 188 0 0 87 87 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 TES 103 1 0 0 1 1 103 5 5 0 0 103 0 0 45 45 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0

6 KEBAN AGUNG 170 5 4 4 13 8 170 4 2 0 0 170 1 0 84 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 DARMO 58 0 1 0 1 2 58 2 3 0 0 58 0 0 30 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 847 25 13 27 65 8 847 50 6 0 0 847 6 0 449 449 0 0 0 0 0 101 0 0 0 0

Tanjung Enim,5 JULI 2023

MENGETAHUI Penanggung Jawab Program KIA

Plt.Ka.UPTD.Puskesmas Tanjung Enim

Nurhasana Sinaga,Amd,KL
Nurhasana Sinaga,Amd.KL Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes
Nip.197009061992032005 Nip.197307011993012001
asi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

TB dlm Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hep B dalam Kehamilan

Jumlah Ibu Jumlah bidan

Puskesmas yang Jumlah Hamil yang Jumlah suami/ yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Kelas Ibu keluarga yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan mengikuti melakukan
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil kelas ibu hamil Hamil yang kelas ibu mengikuti kelas kelas ibu
Obat** diperiksa Ankylostoma diobati diperiksa Hasil Tes diobati diperiksa Hepatitis B diobati terbentuk ibu hamil
Ankylostoma IMS IMS (+) Hepatitis B hamil hamil
(+) (+)

0 0 0 0 0 0 0 92 0 0 1 1 66 1 2

0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 1 1 57 0 2

0 0 0 0 37 0 0 148 0 0 1 3 156 116 2

0 0 0 0 3 0 0 104 0 1 2 99 0 2

0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 1 1 57 0 3

0 0 0 0 0 0 0 82 0 0 1 1 53 0 1

0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 1 7 83 14 1

0 0 0 0 40 0 0 550 0 0 7 16 571 131 13

5
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) JUMLAH JUMLAH

PENYEBAB KEMATIAN IBU JUMLAH KASUS KASUS
TOTAL PENGKAJIAN KEMATIAN KEMATIAN
LAHIR HIDUP LAHIR MATI
NO DESA KEMATIAN Gimelli KEMATIAN MATERNAL MATERNAL
MATERNAL
IBU PERDARAH HIPERTENSI INFEKSI ABORTUS GANGGUAN GANGGUAN JANTUNG COVID 19 LAIN- L P TOTAL L P TOTAL DAN
YANG YANG
AN D'KEHAMILA DARA METABOLIK LAIN DILAKUKAN DILAKUKAN
N PERINATAL PENGKAJIAN PENGKAJIAN

1 LINGGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 44 94 0 1 1 1 0 0 0

2 PASAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 34 69 0 0 0 0 0 0 0

3 TANJUNG ENIM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 71 136 0 0 0 0 0 0 0

4 TEGAL REJO 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 81 90 171 0 0 0 0 1 1 1

5 TES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 51 94 0 0 0 0 0 0 0

6 KEBAN AGUNG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 65 89 154 0 0 0 0 1 1 1

7 DARMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 24 51 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 366 403 769 0 1 1 1 2 2 2

Tanjung Enim,5 JULI 2023

MENGETAHUI Penanggung Jawab Program KIA

Plt.Ka.UPTD.Puskesmas Tanjung Enim

Nurhasana Sinaga,Amd.KL Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes

Nip.197009061992032005 Nip.197307011993012001
FORM KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN : MUARA ENIM
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

NO DESA ANEMIA (HB <11 Gram/dl
Perdarahan Preeklamsia/ Infeksi Tuberkolosis Malaria Jantung DM Obesitas Covid 19 Keguguran Lain- lain Keterangan Lain-lain
TM 1 TM 3 Eklampsia

0
1 LINGGA 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PASAR 0 2 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0

0
3 TANJUNG ENIM 10 10 0 14 0 0 0 0 3 0 0 2

0
4 TEGAL REJO 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
5 TES 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

0
6 KEBAN AGUNG 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
7 DARMO 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS 20 23 1 15 0 0 0 1 4 2 0 2 0
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : TANJUNG ENIM
BULAN : MEI
TAHUN : 2023

TANGGAL PENOLONG
TEMPAT KETERANGA
NO NAMA IBU NIK IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA ALAMAT LENGKAP MENINGGA PENYEBAB KEMATIAN PERSALINA
MENINGGAL N
L N

1 Desi Arisandi "1603076712850007" Ruslaini 38 th P3A0 JL. Pangeran BTN "17/04/2023" RSUD.dr.H.M Penurunan kesadaran ec edema paru akut,PEB,Anemi dr.Spog
Midangan Asri K.Agung Rabain Muara
Rt/Rw 029/004 Enim

Mengetahui, Tanjung Enim, 5 JUNI 2023

PLT.Ka.UPTD.Puskesmas Tanjung Enim Penanggung Jawab Program KIA

Nurhasana Sinaga,Amd.KL Herdiah Ningsih,SST.,M.Kes

Nip.197009061992032005 Nip.197307011993012001