PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

KECAMATAN SELAT NASIK

DESA SN/PTL/SG/PG
Jl. XXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXX Kode Pos XXXXXX

Lembar ke : 1 (ini menandakan lembar ke berape e)

Kode No. : 000.1.2.3. (ini kode nomor surat, usa diubah)
Nomor : /SPD-LD/DS.SN/2023 (ini kode desa e, mis: PG/SG/PTL/SN)

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pelaksana Kegiatan Anggaran AMEK

2. Nama/NIP Pegawai yang MAMAT

melaksanakan perjalanan dinas NIP. -
3. a. Jabatan a. Kepala Urusan Perencanaan
b. Instansi b. Desa Selat Nasik
4. Maksud perjalanan dinas Dinas menghadiri undangan ……….. di Yogyakarta
dengan tujuan perjalanan Selat Nasik – Surakarta –
Yogyakarta pada tanggal 11 September 2023 s.d. 14
September 2023.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Terbang, dan lain-lain
6. a. Tempat berangkat a. Selat Nasik
b. Tempat tujuan b. Surakarta – Yogyakarta

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 September 2023
c. Tanggal harus kembali /tiba di c. 14 September 2023
ditempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. APBDesa Selat Nasik
b. Kode Rekening b. 1.1.06.5.2.3.02. (cek aja kode rekening utuh)

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 11 September 2023

PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

AMEK
 I. Berangkat dari : Selat Nasik
(Tempat Kedudukan)
Ke : Surakarta – Yogyakarta
Pada tanggal : 11 September 2023

KEPALA DESA ……..,

LIZU
II. Tiba di : Surakarta Berangkat dari : Surakarta
Pada Tanggal : 11 September 2023 Ke : Yogyakarta
Pada Tanggal : 12 September 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Selat Nasik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya
Pada Tanggal : 14 September 2023 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DESA …….., PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

LIZU AMEK

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pelaksana SPD, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/ bendahara pengeluaran pembantu bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara/daerah apabila Negara/daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya