ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. K.

USIA 39 TAHUN G3P2A0 INPARTU

KALA 1 FASE AKTIF
DI PUSKESMAS CEPIRING

Tanggal Pengkajian : Kamis, 25 Mei 2023

Waktu pengkajian : 11.30 WIB
Identitas Suami
Nama Lengkap : Ny.S Nama: Tn.M
Umur : 42 Th Umur: 45 Th
Alamat : Margorejo 2/4 Alamat: Margorejo 2/4
Data Subjektif Data Objektif Assesment Planning
Ibu mengatakan KU: Baik G4P3A0 Inpartu 1. Beritahu hasil
mules sejak Kes:Composmenthis kala 1 fase aktif pemeriksaan
pukul 06.00 1. TTV janin tunggal 2. Anjurkan ibu
WIB, dan TD: 120/80 mmHg hidup teknik relaksasi
sudah keluar N : 80x/menit intrauterine, nafas ketika ada
lender dan S: 36,6°C preskep. kontraksi
darah, ibu R: 20x/menit 3. Ajarkan ibu untuk
mengatakan ini 2. Abdomen: dzikir “istighfar”
adalah anak Leopold 1: Bokong agar ibu merasa
keempat, tidak Leopold 2: Puka lebih tenang
ada riwayat Leopold 3: Kepala 4. Anjurkan ibu untuk
keguguran Leopold 4: Divergen miring kiri dan
danair ketuban TFU: 38 cm makan minum
sudah pecah DJJ: 138 x/menit 5. Anjurkan suami
jam 11.00. 3. Kontraksi: 3x 10’/40” untuk
4. Pemeriksaan dalam mendampingi ibu
Vulva/vagina : tidak ada 6. Beritahu ibu tanda-
kelainan tanda kala 2
Porctio : tipis lunak 7. Lakukan observasi
Pembukaan : 7 cm kemajuan
Ketuban : (-) persalinan
Presentasi : kepala
Posisi : -
Molase : -
Penurunan: H III
Bagian menumbung: tidak ada
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas :tidak ada
oedema dan tidak ada
varises
 CATATAN
IMPLEMENTASI

Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

11.30-11.32 1. Memberitahu hasil pemeriksaan 11.32 1. Hasil pemeriksaan dalam
WIB WIB batas normal ibu dan keluarga
merasa senang
11.32-11.35 2. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik 11.35 2. Ibu mampu melakukan
WIB relaksasi tarik nafas dan mengeluarkan dari WIB Teknik relaksasi nafas
mulut ketika kontraksi
11.35-11.40 3. Mengajarkan ibu untuk dzikir “istighfar” 11.40 3. Ibu bersedia beristighfar tiap
WIB dengan membaca Astaghfirullaahal ‘adziim WIB kali merasakan kontraksi
agar ibu merasa lebih tenang
11.40-11.42 4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan 11.42 4. Ibu melakukan miring kiri dan
WIB makan minum WIB ibu telah makan dan minum
11.42-11.45 5. Menganjurkan suami untuk mendampingi 11.45 5. Suami bersedia mendampingi
WIB ibu WIB ibu selama proses
persalinannya

11.45-11.50 6. Beritahu ibu tanda-tanda persalinan kala 2 11.50 6. Ibu mengerti dan memahami
WIB yaitu: Ibu merasa ingin meneran bersamaan WIB tanda persalinan kala 2.
dengan adanya kontraksi, ibu merasakan
adanya peningkatan tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva-vagina membuka
serta meningkatnya pengeluaran lendir dan
darah.

11.50-11.55 7. Melakukan observasi kemajuan persalinan 11.55 7. Telah dilakukan observasi

WIB WIB kemajuan persalinan dengan
hasil: TD: 110/80 mmHg,
Suhu: 36,2°C, Nadi: 80x/m,
RR: 21x/m, DJJ: 143x/m
Kontraksi: 4x 10’/50”.
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal : Kamis, 25 Mei 2023
Jam : 11.55 WIB
Nama Pengkaji : Ika hidayatul ulya

Data Subjektif Data Objektif Assesment Planning

Ibu mengatakan KU: baik G4P3A0 Inpartu 1. Beritahu hasil
mulesnya semakin Kesadaran: composmentis Kala II pemeriksaan
sering. Terasa 1. Tanda-tanda vital: 2. Ajarkan ibu cara
seperti ingin BAB TD: 120/80 mmHg mengejan dengan
N : 80x/menit benar
S: 36,4°C 3. Lakukan pimpinan
R: 22x/menit meneran dan
2. Abdomen : menganjurkan ibu
DJJ: 145x/menit untuk istirahat saat
Kontraksi: 5x/ 10’/45” tidak ada kontraksi
3. Genetalia : anus terlihat serta berikan ibu
membuka makanan/ minuman
4. Pemeriksaan dalam: untuk memulihkan
Vulva/vagina : tidak ada tenaga ibu
kelainan 4. Lakukan
Portio : tidak teraba pertolongan
Pembukaan : 10 cm kelahiran bayi
Ketuban : (-) jernih 5. Lakukan penilaian
Presentasi : belakang kepala sepintas dan
Posisi : UUK kanan depan mengeringkan bayi
Molase : tidak ada setelah lahir.
Penurunan: H IV
Bagian menumbung: tidak
ada
Anus : tidak ada hemoroid
5. Terdapat tanda-tanda
persalinan kala 2:
Dorongan meneran√
Tekanan pada anus√
Perineum menonjol√
Vulva-vagina membuka√
 CATATAN
IMPLEMENTASI

Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

11.55-11.57 1. Memberitahu hasil pemeriksaan 11.57 1. Ibu sudah mengetahui kondisinya
WIB WIB saat ini pembukaan sudah lengkap
dan ibu siap mengejan
11.57-11.58 2. Mengajarkan ibu cara mengejan dengan benar 11.58 2. Ibu sudah mengetahui dan ibu
WIB yaitu membuka mata dan tarik nafas panjang WIB mampu mengejan dengan benar serta
seperti menghejankan tanpa suara sambil ibu telah merasa nyaman dengan
melihat ke perut dan memposisikan ibu untuk posisi bersalinnya
bersalin sesuai keinginan ibu
11.58-12.00 3. Melakukan pimpinan meneran dan 12.00 3. Ibu telah dipimpin bidan untuk
WIB menganjurkan ibu untuk istirahat saat tidak WIB meneran, ibu minum dan istirahat
ada his serta memberikan ibu makanan/ saat tidak ada his
12.00-12.03 minum. 12.03 4. Telah dilakukan pertolongan
WIB 4. Melakukan pertolongan persalinan kala 2 WIB persalinan kala 2 dengan hasil: Bayi
yaitu: lahir spontan pukul 05.55 WIB. BB:
Setelah kepala bayi tampak dengan diameter 3.800 gram PB: 55 cm, Jenis
5-6 cm didepan vulva, lindungi perineum Kelamin: laki-laki, LK/Ld: 36/36 cm
dengan tangan kanan yang dilapisi dengan
kain bersih dan kering. Tangan kiri berada
divertek untuk mencegah defleksi maksimal,
Periksa kepala bayi apakah adanya lilitan tali
pusat atau tidak dan hasilnya tidak terdapat
lilitan.
Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan, Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar pegang secara biparietal.
Dengan lembut sangga kepala bayi ke arah
bawah dan ke arah keluar hingga bahu
anterior lahir kemudian dengan lembut sangga
kepala bayi kearah atas dan ke arah luar untuk
melahirkan bahu posterior. Memindahkan
tangan kiri untuk menyusur pada lengan bayi,
dada,punggung,bokong, sampai kedua kaki,
12.03-12.04 kemudian memegang kedua mata kaki. 12.04 5. Warna kulit kemerahan, gerakan
WIB WIB aktif, bayi menangis kuat, dan bayi
5. Melakukan penilaian sepintas dan sudah dikeringkan.
mengeringkan bayi setelah lahir.
 Nama Pasien : Ny. S
Tanggal :Kamis, 25 Mei 2023
Jam : 12.04WIB
Nama Pengkaji : Ika Hidayatul Ulya

Data Subjektif Data Objektif Assesment Planning

Ibu mengatakan KU: baik P2A0 Kala 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
ada rasa sedikit Kesadaran: composmentis III 2. Beritahu ibu akan disuntik
mules 1. Abdomen : oksitosin
TFU : Sepusat 3. Suntik okytoxin 10 IU (IM) dipaha
Konsistensi : keras kiri ibu
Tidak ada bayi kedua 4. Jepit potong tali pusat bayi
Kandung kemih 5. IMD
kosong 6. Lakukan PTT
2. Genetalia : terdapat 7. Lahirkan plasenta
tali pusat di depan 8. Lakukan massase uterus
vulva 9. Lakukan pengecekan plasenta

CATATAN
IMPLEMENTASI

Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

12.04-12.06 1. Memberitahu hasil pemeriksaan 12.06 1. Ibu sudah mengetahui kondisinya saat
WIB WIB ini
12.06 -12.07 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 12.07 2. Ibu bersedia disuntik oksitosin
WIB WIB
12.07 -12.08 3. Menyuntikan okytoxin 10 IU (IM) dipaha 12.08 3. Oksitosin 10 IU telah disuntikkan
WIB kiri ibu WIB secara IM di paha kiri bagian luar ibu
12.08 -12.10 4. Jepit potong tali pusat bayi 12.10 4. Tali pusat bayi sudah terpotong
WIB WIB
12.10-12.11 5. IMD 12.11 5. IMD sedang berlangsung
WIB WIB
12.11-12.12 6. Melakukan PTT 12.12 6. Terlihat tanda-tanda pelepasan
WIB WIB plasenta, semburan darah tiba-tiba, tali
pusat memanjang, dan uterus globuler
12.11-12.13 7. Melahirkan plasenta 12.13 7. Plasenta lahir spontan lengkap
WIB WIB
12.13-12.14 8. Melakukan massase uterus 12.14 8. Uterus berkontraksi keras
WIB WIB
12.14-12.15 9. Melakukan pengecekan plasenta 12.15 9. Plasenta lahir lengkap, kotiledon
WIB WIB lengkap, selaput ketuban utuh.
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal : Selasa, 20 Mei 2023
Jam : 12.15 WIB
Nama Pengkaji : Ika Hidayatul Ulya
Data Subjektif Data Objektif Assesment Planning
Ibu mengatakan KU: baik P4A0 Kala IV 1. Beritahu ibu hasil pemeriksan
lelah namun Kesadaran: composmentis 2. Ajarkan ibu dan keluarga cara
meras bahagia 1. Tanda-tanda vital: melakukan massase uterus
TD:110/80 mmHg, 3. Bersihkan ibu dan lingkungan
N: 80x/menit, dari paparan darah
R: 21x/menit 4. Dekontaminasi alat partus
S: 36,3°C 5. Beritahu ibu dan keluarga jika
2. Abdomen : ada keluhan segera hubungi
TFU : 3 jari dibawah pusat bidan yang sedang jaga
Konsistensi : keras 6. Observasi kala IV
Kandung kemih kosong 7. Pendokumentasian
3. Genetalia : Perineum: tidak
terdapat laserasi
4. Perdarahan: ±150 cc
 CATATAN
IMPLEMENTASI
12.15-12.16 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan 12.16 1. Ibu dan keluarga mengetahui hasil
WIB WIB pemeriksaan
12.16-12.18 2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara 12.18
WIB melakukan massase uterus WIB 2. Ibu mampu melakukan masase uterus secara
12.18-12.20 3. Membersihkan ibu dan lingkungan 12.20 mandiri
WIB dari paparan darah WIB 3. Ibu telah dibersihkan
12.20-12.23 4. Dekontaminasi alat partus 12.24
WIB WIB 4. alat partus didekontaminasi direndam dilarutan
12.24-12.25 5. Memberitahu ibu dan keluarga jika 12.25 klorin 0,5% selama 10 menit
WIB ada keluhan segera hubungi bidan WIB 5. ibu dan keluarga mengerti
yang sedang jaga
12.40-12.45 6. Melakukan pemantauan kala IV (I) 12.45
WIB WIB 6. Keluhan: ibu mengatakan lelah, masih mulas
dan Bahagia atas kelahiran putri pertamanya,
Ku: baik, Kes: CM, TTV: TD 110/80 mmHg,
N: 80 x/m. R: 21 x/m, S: 36,5˚C, TFU: 2 jari
dibawah pusat, kandung kemih: kosong,
13.00-13.35 7. Melakukan pemantauan kala IV (II) 13.35 perdarahan: ±50 cc. BAK: (-), BAB: (-)
WIB dan menganjurkan untuk makan dan WIB 7. Keluhan: ibu masih sedikit mulas, Ku: baik,
minum Kes: CM, TTV: TD 110/70 mmHg, N: 82 x/m.
R: 20 x/m, S: 36,2˚C, TFU: 2 jari dibawah
pusat, kandung kemih: kosong, perdarahan:
±50 cc. Ibu sudah makan dan minum. BAK:
13.50-13.55 8. Melakukan pemantauan kala IV (III) 13.55 (-), BAB: (-)
WIB dan memberikan ibu obat oral amox WIB 8. Keluhan: ibu masih sedikit lemas, Ku: baik,
500 mg (3x1), Asmef 500 mg (3x1), Kes: CM, TTV: TD 110/70 mmHg, N: 82 x/m.
Vit C 50 mg (2x1), Vit A 200.000 IU R: 20 x/m, S: 36,2˚C, TFU: 2 jari dibawah
(1x1) pusat, kandung kemih: kosong, perdarahan:
±30 cc. BAK: (-), BAB: (-).
Ibu telah meminum obat oral amox 1 tab,
14.10-14.15 9. Melakukan pemantauan kala IV (IV) 14.15 asmef 1 tab, vit C 1 tab, vit A 1 kapsul.
WIB dan menganjurkan ibu untuk istirahat WIB 9. Keluhan: ibu masih sedikit lelah, Ku: baik,
Kes: CM, TTV: TD 110/80 mmHg, N: 80
x/m. R: 21 x/m, S: 36,2˚C, TFU: 2 jari
dibawah pusat, kandung kemih: kosong,
14.35-14.40 10. Melakukan pemantauan kala IV (V) 14.40 perdarahan: ±20 cc. BAK: (-), BAB: (-)
WIB dan menganjurkan ibu untuk WIB 10. Keluhan: ibu mengatakan tidak ada keluhan,
mobilisasi Ku: baik, Kes: CM, TTV: TD 100/80 mmHg,
N: 80 x/m. R: 20 x/m, S: 36,5˚C, TFU: 2 jari
dibawah pusat, kandung kemih: penuh,
perdarahan: ±30 cc. BAK: (-), BAB: (-). Ibu
sudah bisa miring kanan, miring kiri, duduk
15.10-15.15 11. Melakukan pemantauan kala IV (VI) 15.15 dan berdiri dibantu oleh keluarga
WIB dan menganjurkan ibu untuk tidak WIB 11. Keluhan: ibu mengatakan tidak ada keluhan,
menahan BAK Ku: baik, Kes: CM, TTV: TD 110/80 mmHg,
N: 80 x/m. R: 20 x/m, S: 36,0˚C, TFU: 2 jari
dibawah pusat, kandung kemih: kosong,
perdarahan: ±20 cc. BAK: (+), BAB: (-). Ibu
sudah bisa ke kamar mandi dibantu keluarga.
15.20-15.23 12. Melakukan pendokumentasian 15.23
WIB WIB 12. Pendokumentasian SOAP telah dilakukan.
 Kendal, 25 Mei 2023
Mahasiswa,

(Ika Hidayatul Ulya)

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ris Setyowati, S.S.T.Keb) (Endang Susilowati, S.SiT., M.Kes.)