Langkah 6 (RCA):

Belajar Dan Berbagi Pengalaman

Keselamatan Pasien
(Incident Investigation)
Dr. Rita Sekarsari SKp., Sp.KV., MHSM., M.H., FISQua
IKPRS - PERSI

1
Rita Sekarsari No Pekerjaan
No Pendidikan 1 Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
1 AKPER DEPKES RI 1985 RSJPDHK 2016 – Saat ini
2 S1 PSIK UI 1993 2 Anggota IRB RSJHK 2001 – saat ini
3 S2 Monas Uni Melbourne 2001 3 Koordinator Program Diklat RSJPDHK
4 Pengakuan Ns Sp KV 2011 2012 - 2016
5 S3 FIK UI 2013, Doktor Keperawatan 4 Ketua Komite Keperawatan RSJPDHK
6 Fellow ISQua, 2020 2001 - 2007 - 2012
7 S2 Magister Hukum/Bid Kesehatan, UNPAS 2021 5 Manajer Instalasi Rawat Inap 2001- 2007
No Organisasi 6 Ka Ru ICU RSJPDHK 1993 - 2001
1 Ketua Bidang Pelayanan PP PPNI 2000 - 2010
7 Supervisor Keperawatan RSJPDHK
2 Ketua II PP PPNI 2010 - 2015 1993 - 2009
3 President INKAVIN 2006 - 2011 - 2016
8 Koordinator DIKLAT POST BASIC
4 Ketua Kolegium Keperawatan Spesialis Kardiovaskular 2010 - 1993 - 2001
2015 - 2020
5 Pengurus MTKI 2011 - 2016 -
9 Ka Prodi Keperawatan UMT 2002 - 2017
6 Pengurus ARSPI 2011 - 2013 - 2015 10 Dekan FIKes UMT 2016 sd 2022 ( Feb )
7 Pengurus PERSI 2015 – Saat ini ( Divisi IKPRS)
8 Surveior/Pembimbing/ Konsilor KARS 2010- saat ini Kontak :
Tim Fungsional KARS 2017 – saat ini
9 Penguji Pusat Jabatan Fungsional Perawat 2017- Saat ini
ritaakbar@yahoo.com
10 Pengurus LDP PERSI 2021 – Saat ini Ph: 08151626004 2
 Objektif
• Dasar Pemikiran dan Regulasi
• RCA : Penyebab, Faktor-Faktor,
Model, Tipe
• Langkah Langkah RCA

3
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Pasal 18
• Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien
dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan
menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
• Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim
keselamatan pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
• Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
tim keselamatan pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan
pemeriksaan dokumen. (4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), tim keselamatan pasien menentukan derajat insiden
(grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku
untuk menemukan akar masalah. 4
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SP2KP-RS)

1) Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien di rumah sakit
(SP2KPRS).
2) Maksud dan Tujuan PMKP 8
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi
kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera
(KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan
hasil grading tersebut. Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah
dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan
asuhan kepada pasien (care management problem/ CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di
rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem / SDP), yang dapat berpotensi
atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan
hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan
manusia. Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera
(KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai berikut:
5
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
2) Maksud dan Tujuan PMKP 8
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak
menyebabkan cedera. c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien. d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah
suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden
keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini: a) Kematian.
b) Cedera permanen. c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak
yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan,
kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya
kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk
menanggulangi kondisi tersebut. Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu
dari berikut ini: 6
e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
2) Maksud dan Tujuan PMKP 8
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau
dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit; b) Kematian bayi cukup bulan
yang tidak diantisipasi; c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah; d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan pelayanan; e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
(termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut; f) Reaksi
transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh,
kelompok darah lainnya); g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit; h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit i) Tindakan
invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara
tidak sengaja); j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL); l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan; m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan
pasien; n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat. Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke
dalam daftar kejadian sentinel. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA)
dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua
kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan
adanya tanggungan hukum. 7
3) Elemen Penilaian PMKP 8
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi
kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTCdan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
e) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut
8
 RCAs over an 8-year period at a major academic medical institution.

The most common event types involved a procedure complication, followed by

cardiopulmonary arrest, neurological deficit and retained foreign body.

the most common solution types were training (20%), process change (19.6%) and policy
reinforcement (15.2%). We found that multiple event types were repeated in the study period,
despite repeated RCAs.

This study found that the most commonly proposed solutions were weaker actions, which were
less likely to decrease event recurrence. These findings support recent attempts to improve the
RCA process and to develop guidance for the creation of effective and sustainable solutions to be
used by RCA teams.
9
 Our current approach to root cause analysis: is it
contributing to our failure to improve patient safety?
Diskusi:
Tujuan RCA ada dua:
Pertama, proses menentukan faktor-faktor yang berkontribusi, dengan fokus pada bahaya laten dalam
sistem, yang berkontribusi terhadap terjadinya peristiwa tersebut.
Kedua adalah mengembangkan solusi atau usulan perubahan yang begitu diterapkan, akan menghilangkan
atau mengurangi bahaya dan oleh karena itu mengurangi kemungkinan kejadian serupa dapat terjadi di
masa depan.
RCA dalam asuhan kesehatan sering berfokus pada upaya untuk memperbaiki individu daripada perbaikan
sistem, sementara keselamatan di bidang teknik menunjukkan kepada kita bahwa intervensi tingkat sistem
lebih efektif
Pendidikan atau perubahan kebijakan, secara inheren lebih lemah daripada yang melibatkan desain ulang
produk atau proses
Perubahan berbasis sistem terbukti paling efektif dalam mengurangi insiden keselamatan di industri lain;
Namun, ini belum menjadi standar praktik dalam keselamatan pasien dalam asuhan kesehatan.
10
 What Is Root Cause Analysis?
Root Cause Analysis
The Joint Commission designates events as sentinel because they require an immediate
investigation and response. RCA is a powerful tool used to improve systems, mitigate
harm, and prevent recurrence of adverse events without directing individual blame
Root Cause Analysis (RCA) adalah proses yang didefinisikan untuk mengeksplorasi semua
faktor yang mungkin terkait dengan suatu insiden dengan menanyakan apa yang terjadi,
mengapa itu terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya supaya tidak
terjadi lagi.
Root Cause Analysis (RCA) is a method or methodology that is used to investigate an incident in
order to assist in the identification of health system failures that may not be immediately apparent
at initial review.
Root Cause Analysis (RCA) adalah metode atau metodologi yang digunakan untuk menyelidiki
suatu insiden untuk membantu dalam identifikasi kegagalan sistem kesehatan yang mungkin tidak
segera terlihat pada review awal. (Government of South Australia, 2020 ) 11
• The RCA is a process for identifying the basic causal factor(s) underlying system failures and is a widely
understood methodology used in many industries.
• RCA adalah proses untuk mengidentifikasi faktor penyebab dasar yang mendasari kegagalan
sistem dan merupakan metodologi yang dipahami secara luas yang digunakan di banyak industri.
• RCAs are required for any sentinel event, serious safety event, or for any patient safety event that poses a
substantial, direct, and high probability that a serious safety event would have occurred but did not occur
due to intervention or chance.
• RCA diperlukan untuk setiap kejadian sentinel, kejadian keselamatan serius, atau kejadian
keselamatan pasien yang menimbulkan kemungkinan besar, langsung, dan tinggi bahwa kejadian
keselamatan serius akan terjadi tetapi tidak terjadi karena intervensi atau kebetulan.
• An RCA is interdisciplinary in nature, identifies system vulnerabilities of risks and their potential
contributions to the adverse event or close call, and identifies changes that can be made in systems to
improve performance and reduce the risk of event recurrence
• RCA bersifat interdisipliner, mengidentifikasi kerentanan sistem dari risiko dan potensi
kontribusinya terhadap kejadian tidak diinginkan atau close call, dan mengidentifikasi perubahan
yang dapat dilakukan dalam sistem untuk meningkatkan kinerja dan mengurangi risiko terulangnya
kejadian.
Guide to Performing a Root Cause Analysis (Revision 02/05/2021)
Published by VHA National Center for Patient Safety (NCPS) 12
Dengan demikian .......
• RCA fokus pada problem solving dalam sistem
bukan pada individu
• RCA di disain untuk menjawab 3 pertanyaan
✓ Apa yang terjadi ?
✓ Mengapa hal itu terjadi ?
✓ Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
hal tersebut terulang lagi ?
13
 INSIDEN ? Blunt End

Organization, Policies, Culture

Resources and
Constrains

stress
assumptions
forgetfulness
fatiques
distraction

haste

Sharp End

Patient

14
 Factors Contributing to Patient Safety Incidents

Chaneliere et al. BMC Family Practice (2018) 19:121 https://doi.org/10.1186/s12875-018-0803-9 15

16
TIPE INSIDEN

17
18
19
ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

20
 Mencari Penyebab Dalam Sistem

MANUSIA
Penyebab dapat dijumpai pada
“interfaces “ antara:
• Manusua
• Prosedur
• Peralatan
PROSEDUR PERALATAN
The Err is Human “Building Safer Health System”
IOM 2000 tidak dapat diterima bagi pasien untuk
dirugikan oleh sistem pelayanan kesehatan yang
seharusnya menawarkan penyembuhan dan
kenyamanan-sistem yang menjanjikan, "Pertama,
Jangan Membahayakan.“
21
 Based on the model proposed by Rasmussen there
are three main types of human error:
• Lapse error: memory lapse
✓ It is a run-time error caused
by an oversight
✓ The action has a result
different from the one
expected due to the memory
✓ The error is not directly
observable
✓ The action plan designed by
the person is correct but one
or more of the actions
scheduled are skipped and
have not been performed.
We can add a fourth type of error to
these three types: the violation.
2. Slip error: forgetfulness or
involuntary
mistake
✓ It is a runtime error that concerns
the level of skill
✓ The actions are executed in a
different way than planned, the
person should know how to
perform the task but it doesn’t and
executes it incorrectly.
✓ The error is directly observable.
In this case, the action plan
designed by the person is correct
but one or more of the actions
envisaged were conducted
incorrectly.
3. Mistake: you do the
wrong things
✓ The error is not committed during the
practical execution of the action plan, in
fact the actions are carried out as
planned, but there are other problems
that lead to error.
✓ The actions have been carried out
successfully, but all the plan prepared
by the person is wrong.
✓ For this type of error we can have:
rule-based mistakes: errors due to the
choice of the wrong rule due to an
erroneous perception of the situation,
or omissions in the application of a rule;
knowledge-based mistakes: mistakes
due to lack of knowledge or incorrect
application. 22
 Rasmussen Model : Skill, Rules, Knowledge ( SRK)
1. Tingkat pertama Kinerja
berdasarkan Pengetahuan
• Kesalahan umumnya dilakukan oleh
orang yang baru dalam tugasnya.
• Mereka harus berpikir apa yang akan
dilakukan dan mengapa.
• Secara sadar, begitu banyak pikiran
yang masuk saat melakukan tugas,
(dibutuhkan konsentrasi). Tingkat ini
tidak dapat melakukan 2 hal
sekaligus.
• Kesalahan pada tingkat ini sangat
besar
• Penyelesaian paling baik : lebih
banyak Pelatihan, Pengawasan dan
Pengalaman (best solved with more
training, supervision and experience)
2. Tingkat kedua adalah Kinerja
berdasarkan Aturan.
• Mempelajari aturan umum (SPO
/ uraian tugas), kapan harus
melakukannya dan bagaimana
cara beralih tugas, karena sudah
melewati pelatihan.
• Bagaimana melakukan
pekerjaan sesuai aturan,
diperlukan beberapa pemikiran
sadar, tetapi perlahan-lahan
akan menjadi lebih ahli.
• Kesalahan masih mungkin
terjadi pada tingkat ini, tetapi
cenderung dapat diselesaikan
adanya Pathway / Algoritme /
Alur / Protokol, dll
3. Tingkat ketiga adalah Kinerja
berbasis Ketrampilan
• Ketika sudah lebih ahli dalam
tugas, maka pekerjaan dapat
dilakukan secara otomatis
karena telah melakukannya
berkali- kali, mis. Perawat dalam
melakukan infus, dokter ahli
bedah yang telah melakukan
operasi berkali-kali,
• Begitu juga saat harus
melakukan beberapa tugas
sekaligus, mis. Memberikan obat
sambil berbicara dengan pasien.
• Kesalahan yang dibuat pada level
ini berhubungan dengan slips
dan lapses 23
24
sengaja sakit adakah SOP peer group

25
*Deliberate Harm Test *Incapacity Test *Foresight Test
• Test ini membantu • Jika insiden tidak disengaja, • Jika tidak ada kesengajaan dan
mengidentifikasi apakah maka Test ini membantu ketidakmampuan, maka test ini
insiden tersebut disengaja mengidentifikasi bagaimana menilai apakah staf telah melakukan
atau tidak. tingkat kesehatan staf pada saat tindakan sesuai protokol / SOP.
• Pada umumnya kegiatan terjadinya insiden.
• Sebagian besar insiden yang terjadi
yang dilakukan staf sudah • Apakah staf sadar akan kondisi
sesuai dengan apa yang kesehatannya, dikarenakan penyimpangan protokol
diinginkan tetapi • Apakah staf sadar akan dampak / SOP.
outcomenya berbeda. dari kondisi kesehatannya. • Test ini merupakan tantangan bagi
pengambil keputusan untuk menilai
*Substitution Test atau mengambil kesimpulan sesuai
• Jika protokol / SOP tidak ada atau terbukti tidak efektif, maka fakta yang ada.
uji ini membantu menilai bagaimana peer menghadapi situasi • Test ini memberikan pertanyaan bagi
tersebut. James Reason: ”Jika seseorang berada diposisi yang
manajer untuk mempertimbangkan
sama pada saat insiden tersebut, maka tanyakan apakah
apakah insiden timbul karena:
mereka juga melakukan/berperilaku sama”.
*Tidak adanya protokol / SOP ?
• Uji ini juga memberikan gambaran kurangnya pelatihan,
*SOP sudah out of date ?
pengalaman atau supervisi dan membantu menilai apakah
*SOP tidak dijalankan sesuai petunjuk ?
individu / staf dilengkapi dengan peralatan yang tepat untuk
menghadapi situasi. *SOP diabaikan ? 26
27
 Bands Risiko
Bands Risiko adalah derajat risiko menentukan Investigasi
yang akan dilakukan

Investasi Sederhana
7 hari – 2 minggu

Investasi Lengkap
(RCA)
45 hari

28
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan Dampak dan Probalitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat
suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat

probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).
29
30
31
32
 INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
✓ Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP
✓ Catat staf yg terlibat
✓ Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi
pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi →pasien meninggal 2 minggu kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
Jenis Investigasi insiden di Fasyankes :
1. Investigasi sederhana (Simple RCA)
2. Investigasi Komprehensif (RCA) 33
INVESTIGASI

34
 18 Maret pk 17.00
Hsl review
dokumen • Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan.
Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya,
(biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
• SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua
pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark
site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
• Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah
mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia
ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan
dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan
bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu
sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter
Interview bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya.

• 18 Maret 2002 pk 19.15

• Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi
regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
• Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat
pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari
operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan
seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang
direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Arjaty/IMRK/RCA2019
FLOW CHART INSIDEN UNTUK MENCARI
PENYEBAB (CAUSE)

Arjaty/IMRK/RCA2019
 PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
• The first “why” is to identify the proximate causes of the event.
They involve factors lying closest to the origin of an event .
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its
occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the
undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken
equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
2. Underlying Cause --→Root Cause (Akar Masalah)
One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that
contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired
outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the
undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired
outcome.
 TYPE OF CAUSE
Immediate / Proximate / Direct Cause :
• Faktor Pasien
• Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
• Faktor tugas
• Faktor Lingkungan kerja
• Alat
Underlying Cause ---→ ROOT CAUSE
• Faktor Manajemen
• Faktor Institusi / Organisasi
• Faktor eksternal
Arjaty/IMRK/RCA2019
 TIPE ROOT CAUSE
Root Cause Types Detail Root Cause
Faktor komunikasi • Gangguan komunikasi antara dan di antara tim, staf, dan PPA
• Komunikasi selama serah terima, transisi perawatan
• Bahasa atau literasi
• Ketersediaan informasi
• Salah tafsir informasi
• Penyajian informasi
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor lingkungan • Kebisingan, pencahayaan, kondisi lantai, dan sebagainya
• Ketersediaan ruang, desain, lokasi, penyimpanan
• Pemeliharaan, tata graha
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor teknologi informasi peralatan / perangkat / persediaan / • Masalah atau ketersediaan peralatan, perangkat, atau persediaan
pelayanan kesehatan • Masalah teknologi informasi kesehatan seperti masalah tampilan/antarmuka (termasuk tampilan informasi), interoperabilitas sistem
• Ketersediaan informasi
• Ketersediaan malfungsi informasi, pemilihan yang salah, miskoneksi
• Petunjuk pelabelan tidak ada
• Alarm dibungkam, dinonaktifkan, diganti
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor tugas / proses • Kurangnya redundansi proses, interupsi, atau kurangnya dukungan keputusan
• Kurangnya pemulihan kesalahan
• Alur kerja tidak efisien atau rumit
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor kinerja staf • Kelelahan, kurangnya perhatian, gangguan, atau beban kerja
• Defisit atau kompetensi pengetahuan staf
• Tindakan kriminal atau sengaja tidak aman
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor tim • Berbicara, perilaku mengganggu, kurangnya model mental bersama
• Kurangnya pemberdayaan
• Kegagalan untuk melibatkan pasien
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor manajemen / pengawasan / tenaga kerja • Perilaku yang mengganggu atau mengintimidasi
• Pelatihan staf
• Aturan/kebijakan/prosedur yang sesuai atau kekurangannya
• Kegagalan untuk menyediakan staf yang sesuai atau memperbaiki masalah yang diketahui
• Kegagalan untuk memberikan informasi yang diperlukan
• Lain -lain ….. Sebutkan
Budaya organisasi / kepemimpinan • Kegagalan tingkat organisasi untuk memperbaiki masalah yang diketahui dan/atau memberikan dukungan sumber daya, termasuk staf
Arjaty/IMRK/RCA2018
• Iklim tempat kerja/budaya kelembagaan
• Komitmen kepemimpinan terhadap keselamatan pasien
 Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30

Why ? Proximate Causes

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien tidak Kesalahan Kesalahan

Dlm Observasi rusak rusak Tahu mencampur Cara
pasien penggunaan (dispensing) pemberian
Nurse call dosis racikan Obat
Why ? Why ? Why ? Obat sedasi sedasi
Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?

Sist Sistem di
Sarana / Prasarana SOP Training
Monitoring Farmasi
Ketenagaan

Root Cause
 IDENTIFY ROOT CAUSES
➢ Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.

➢ Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses mana

yang melatarbelakangi penyebab langsung?

➢ Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error

➢ Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini.

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung
& tidak digali lebih dalam)

➢ Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi

penyebab lain → disebut akar masalah
 Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three questions,

the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
Arjaty/IMRK/RCA2019
 Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi
Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen
tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)
Arjaty/IMRK/RCA2019
ALUR INVESTIGASI SEDERHANA

PENGUMPULAN DATA

PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

IDENTIFIKASI MASALAH CMP ?

(CMP DAN / SDP SDP ?

Penyebab langsung ?
ANALISA MASALAH DENGAN “5W” Akar masalah ?
Faktor Kontributor ?

REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

45
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
➢ Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly
happened”
➢ Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada
what is wrong and focuses on the outcome
➢ Gunakan Tools brainstorming
➢ Contoh insiden Sentinel :
- dokter bedah melakukan operasi pd bagian tubuh yg salah
- Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
- Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
- Bayi yang dipulangkan dengan orang tua yang salah

46
Identifikasi insiden untuk di Investigasi :
Alasan Insiden harus di Investigasi secara lengkap :
✓ Masalah serius, membahayakan pasien dan atau rumah
sakit
✓ Masalah potensial untuk pembelajaran PPA/Unit

RCA wajib dilakukan pada :

✓ Semua kematian yang tidak diharapkan
✓Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian
tubuh

47
2. Tetapkan Tim Investigasi
✓ Expert untuk melakukan investigasi insiden serius
✓ Tim sebaiknya terdiri dari 5 – 9 orang, multidisiplin
✓ Punya komitmen thd waktu investigasi
✓ Tim Ideal untuk investigasi insiden sentinel, td :
- Orang Expert dlm investigasi insiden dan analisis
- Eksternal Expert
- Senior Manajemen (Direktur Medis, Dir Keperawatan)
- Senior Clinical Expertise (Direktur Medis, Konsultan
senior)
- Seseorang yang mengenal unit, tapi bukan yg terlibat
langsung dalam insiden
48
3. Kumpulkan Data
✓ Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang
berhubungan dengan insiden (Foto, gambar, video, gambaran layout
dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)

✓ Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi

✓ Wawancara
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada
hasil observasi dan data dokumentasi (tape, notes)
49
Dokumentasi
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :
➢ Mengamankan informasi untuk memastikan dapat
digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan dipengadilan
➢ Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
➢ Menggambarkan insiden scr akurat
➢ Mengorganisasi informasi
➢ Memberi petunjuk pd Tim Investigasi

50
Dokumentasi
Semua bukti yg berhubungan dg insiden sebaiknya dikumpulkan
sesegera mungkin, tdd :
1. Semua catatan medis
2. Hasil pemeriksaan yg berhubungan dan penunjang diagnosis
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan2 dan observasi
7. Lakukan wawancara dg siapa saja yg terlibat insiden
8. Bukti fisik, contoh: tata ruang bangsal, dll
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yg dapat mempengaruhi insiden
(pergantian jaga, ada tidaknya staf yg terlatih, dll)
51
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Memetakan informasi kronologi akan lebih mudah jika
dipetakan dalam suatu bagan, antara lain :
➢ Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir
insiden
➢ Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good Practice, CMP/SDP
➢ Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/kehadiran orang
sebelum dan sesudah insiden
52
 Tabular Timeline
➢ Timeline berisi 3 data dasar : Tanggal, waktu, cerita
kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi
tambahan, praktik yang baik (good practice) dan masalah/
CMP/ SDP

➢ Tabular Timeline digunakan pada tiap insiden, berguna pd

kejadian yang berlangsung lama

➢ Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan

tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi
kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah

53
Waktu 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

Kejadian Pasien terlihat diruang Pasien tiba di R S Pasien datang

penerimaan pasien kembali,di ruang
untuk di operasi ulang penerimaan pasien
Right total knee diterima oleh petugas
replacement residen 1. Dibuat
dilakukan informed informed consent
consent
Informasi Tambahan Pasien pulang karena
tempat penuh, pasien
diberi tahu
pembatalan
Good Practice
Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah
dijelaskan dan dijelaskan dan
Terdokumentasi terdokumentasi
Masalah (CMP)

54
Waktu 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j.15.00
Kejadian Pa s i e n tiba di R S u ntu k
d irawat
Informasi Tambahan Pe ra w a t s e d a n g s ibuk
ka re n a a d a ke a d a a n
d a u rat. Pa s i e n tidak
dilihat
Good Practice
1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 7 . 0 0
Pa s i e n d irawat
u ntu k op e ras i elektif
Pa s i e n m a s u k terlalu
s o re s e h i n g ga tdk
d ip e iks a ole h
kon s u ltan b e d a h
1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 9 . 1 5
Pa s i e n dilihat ole h
kon s u ltan a n a ste s i di
r u a n ga n
Pa s i e n m e n o l a k u ntu k
a n a ste s i regional.
Pe n ilaian a n a ste s i
dicatat di log b o o k .
Ke m u d i a n d ip in d ah kan
d icatatan a n a ste s i s a a t
hari
op e ras i.
Tetapi ka d a n g tidak
d ip in d ah kan

Masalah (CMP) Ko n s u l ta n b e d a h tidak Tid ak m e n d o k u m e n t a -

melihat p a s i e n s e b e l u m s ikan re n c a n a tin d akan
o p e ra s i

55
Waktu 18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35

Kejadian Pasien diperiksa oleh Residen 2 pergi ke Residen 2, telah diberi

perawat O K ruangan, mencetak informasi oleh perawat
Untuk ditandai daerah informed consent, O K tentang lokasi operasi
operasinya. rontgen, d an
mendaftarkan rencana
operasi pasien
Informasi Tambahan Perawat O K menandai Residen 2 tidak me n gce k
lokasi operasi d g n kembali lokasi operasi
pensil kulit. Dan bagian
tersebut tertutup
stoking. Perawat O K
belum pernah dilatih
menandai tempat
operasi
Good Practice

Masalah (CMP) Pe n a n d a a n bagian yang

akan
dioperasi di tempat yang
salah 56
Waktu 1 9 - 3 - 2002 j.07.45 1 9 - 3 - 2002 j. 11.25 1 9 - 3 - 2002 j. 11.38

Kejadian Pa sie n disiapkan di Pa sie n tiba di ru a n g Konsultan anastesi

ru a n g operasi oleh operasi dibanti siswa m e m a n g g i l staf
p e rawat senior p e rawat p e rawat untuk
r u a n ga n evaluasi ulang
pasien
Informasi Tambahan Lokasi operasi dicatat, D u a p e rawat
d a n terletak p a d a se h a ru snya
d aerah ka n a n men gevalu asi tiap
p a sie n tapi tidak
konsisten
Good Practice C atata n M e d i s telah di
U p d ate d
Masalah (CMP/SDP) Tid a k tersedianya
cuff ( ma n set )
tensimeter di ru an g
operasi
57
Waktu 19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

Kejadian Pasien diperiksa oleh Staff perawat mengambil Penanggung jawab tiba di
konsultan anastesi formulir infomed consent ruang operasi membantu
Dokter anastesi
Informasi Tambahan Pasien menunjukkan lutut Tidak ada pedoman yang
kanan yang akan jelas bahwa harus ada
dioperasi kepada dialog antar ahli bedah
Dr.Anastesi & perawat OK, anastesi & Tim lain
kemudian memindahkan
kaus kaki kompresi
sehingga daerah yg
ditandai tertutup
Good Practice

Masalah (CMP) Pasien diperiksa oleh

staf yang tidak
seharusnya
58
 Time Person Grid
➢ Alat pemetaan tabular yg dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (Staf, Dokter, Pengunjung, Pasien dll)
sebelum, selama dan sesudah kejadian

➢Membantu investigator mengetahui keberadaan

seseorang pada saat kejadian/insiden

➢Time Person Grid digunakan jika terdapat bayak orang

yg terlibat, berguna pd jangka waktu pendek dan dapat
mengetahui kerangka waktu lebih detail

59
 Cara Melengkapi Time Person Grid
➢ Buat table yg berisi beberapa baris dan kolom
➢ Dari table tsb, kolom sebelah kiri berisi daftar
staf yg terlibat
➢ Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam,
menit) pada baris atasnya
➢ Kemudian pada baris dibawah waktu berisi
keterangan tempat atau kegiatan staf yg terlibat

60
 Time Person Grid
Staf Anggota 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Mahasiswa Dengan pasien Diruangan Diruangan Diruangan Diruangan

Perawat

Anestesiologist Dg pasien di Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang
ruang anestesi anestesi anestesi anestesi anestesi

Perawat OK Di OK Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Di OK Dg pasien di ruang

anestesi anestesi anestesi

Scrub Nurse Di kantor OK Di OK Di R. Penyimpanan “?” Di R. Penyimpanan

Surgen Di OK Di OK Di R. Penyimpanan Di OK Di OK

Assisten Break Break Di OK Di OK Di OK

61
 5. Identifikasi Masalah /
Care Management Problem (CMP)
➢Masalah yg terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan
tindakan (commission) atau tidak melakukan tindakan yg
seharusnya (ommission)

➢ Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

➢ Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian

yg mengakibatkan insiden
62
 Prinsip Dasar CMP
1. Pelayanan yg menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tdk langsung pd
Adverse Event
➢ Adverse Event yg berdampak pada pasien baik langsung / tdk
langsung
Mis : - Kegagalan dlm observasi/tindakan
- Penanganan yg tdk tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dlm menggunakan peralatan
- Tdk mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan

➢ Beberapa tekhnik/instrument untuk mengungkapkan CMP:

Brainstorming, Brainwriting, NGT
63
 Contoh CMP
✓ Delay in diagnosis
✓ Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self
harm)
✓ Inadequate handover
✓ Failure to note faulty equipment
✓ Failure to carry out preoperative checks
✓ Not following an agreed protocol (without clinical
justification)
✓ Not seeking help when necessary
✓ Failure to supervise adequately a junior member of staff
✓ Incorrect protocol applied
✓ Treatment given to incorrect body site
✓ Wrong treatment given
64
6. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi Proximate & Underlying Cause :
➢ 5 Why
➢ Change Analysis
➢ Barrier Analysis
➢ Fish bone
➢ Flow chart
➢ Cause and Effect Analysis

65
 Five (5) WHY
➢ Fokus pada pendalaman RCA, sehingga investigator dapat
mencari penyebab insiden lebih mendalam

➢ Secara konstan bertanya mengapa → mengapa hingga

mengarah ke akar masalah dari problem yg teridentifikasi

➢ Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yg

teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi ; gejala, proximate
cause, faktor2 yg berpengaruh atau akar masalah

➢ Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yg sebenarnya,

meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab
66
 5 WHY
• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :

Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak
penghubung dimaintanance
Arjaty/IMRK/RCA2018

rusak
68
 Contoh: Form Five (5) WHY
Masalah Konsultan tidak memeriksa pasien di ruang
perawatan pre operasi
Mengapa Konsultan tidak Karena dokter konsultan tidak dihubungi oleh
memeriksa pasien ? perawat
Mengapa perawat tidak Karena perawat sibuk
menghubungi Konsultan ?
Mengapa sibuk Karena sedang menangani 2 pasien gawat yang
lain, ada yg acute lung oedem, dan ada cardiac
arrest
Mengapa tdk ada perawat KarenaTenaga perawat hanya 3 orang dan
lain dalam tim itu ? beban kerja tinggi, masalah ini sudah sering
terjadi
Mengapa hanya 3 orang Karena efisiensi, sesuai kebijakan pimpinan RS
69
 Analisis Perubahan
➢ Digunakan untuk menganalisa proses yg tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah?)

➢ Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg

berjalan efektif atau gagal
- Analisis komparatif
- Apa yg berubah shg menimbulkan kejadian
- Mencari dampak dr perubahan (potensial/actual)

➢ Tehnik ini digunakan :

- Bila suatu sistem yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan/terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi
- Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidak sesuaian
tindakan atau kerusakan alat
70
 Analisis Perubahan
Langkah – langkah Analisis Perubahan :
❑ Pelajari prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (kolom 1)
❑ Petakan alur insiden yg terjadi, bandingkan dg langkah 1 (kolom 2)
❑ Bandingkan 2 proses, apakah ada perbedaan ? Apakah sbg
masalah ? Catat pada kolom yg tersedia (kolom 3)
❑ Catat akar masalah untuk perbaikan yg akan dimasukkan dalam
rekomendasi

SPO INSIDEN Apakah Perubahan menyebabkan

masalah ?

71
 Form Analisis Perubahan
PROSEDUR SEHARUSNYA PROSEDUR SAAT INSIDEN APAKAH ADA BUKTI APAKAH PERUBAHAN
PERUBAHAN DALAM MENYEBABKAN
PROSES MASALAH ATAU
SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,
kondisi pasien bahwa kedua lutut Tidak -
bermasalah
Tandai bagian yang Tandai tungkai bawah Ya Masalah
akan dioperasi kanan, dan tertutup kaus
kaki hingga tidak terlihat.
Dan ini tidak dievaluasi
ulang oleh dokter bedah
Kolom Dokumentasi Tidak diisi ya Masalah
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi 72
 Analisis Penghalang/Barrier Analysis
▪ Penghalang atau control adalah untuk mencegah
terjadinya bahaya

▪ Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

- Penghalang mana yg seharusnya untuk mencegah
insiden
- Mengapa penghalang gagal ?
- Penghalang apa yg dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali ?

73
 Analisis Fish Bone/Faktor Kontribusi
Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial
dari satu efek atau masalah, dan menganalisis masalah tersebut
melalui sesi brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah
kategori yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin,
prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori mempunyai
sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming
Fish Bone :
a) Membantu mengidentifikasi akar penyebab dari suatu masalah,
b) Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi suatu masalah,
c) Membantu dalam penyelidikan atau pencarian fakta lebih lanjut,
d) Mengidentifikasi tindakan (bagaimana) untuk menciptakan hasil yang
diinginkan,
e) Membahas issue secara lengkap dan rapi,
f) Menghasilkan pemikiran baru setiap masalah 74
75
Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

56
Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

57
 MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMENT KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

Analisis Jika system, prosedur & Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan pertanyaan
perubahan peralatan yg awalnya membandingka pd insiden yg tentang prosedur yg normal
(Change berjalan baik, terjadi n proses yg sederhana atau proses pd pasien shg
Analysis) perubahan / error terjadi dg maupun yg memerlukan penelitian yg
proses yg kompleks lebih mendalam
seharusnya
Nilainya terbatas seluruh
akar masalah mungkin tdk
dapat diketahui
Analisis Dapat digunakan scr Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan stress
Penghalang prospektif & Retrospektif pengawasan mengidentifikasi bagi staf
(Barrier untuk mengidentifikasi untuk control tambahan
Analysis) penghalang mengidentifikasi yg dapat Memerlukan proses agar
gagalnya mencegah familier
Untuk mengidentifikasi pertahanan insiden
penghalang & kegagalan
peralatan serta prosedur Pendekatan
atau masalah administrasi sistimetik 78
 MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMENT KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

5 Mengapa Untuk mengidentifikasi Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju dg

(5 WHY) gejala/faktor yg mendalam efektif. 5x, karena akar masalah
mempengaruhi/penyebab untuk Dapat digunakan bisa > 5 tapi umumnya dg
yg sederhana mengidentifikasi untuk 5x bertanya sudah dapat
akar masalah individu/kelompok menemukan akar masalah
Diagram Untuk mengetahui faktor Diagram yg Mudah Tdk semua orang merasa
Tulang Ikan contributor suatu masalah digunakan untuk dilaksanakan nyaman dg perangkat ini
(Fish Bone) menemukan
Pada masalah multifaset yg faktor penyebab Terdapat display Memerlukan waktu agar
panjang atau rantai masalah tdd 9 visual dari proses familiar
penyebab yg kompleks faktor analisis
Memerlukan pandangan yg
luas dr kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dg masalah
79
 7. Buat Rekomendasi &
Rencana Tindakan Perbaikan
NO AKAR RENCANA TINDAK PIC WAKTU
MASALAH/KONTRIBUTOR LANJUT
MASALAH

80
 After Root Cause Analysis What next ?
Setelah melakukan RCA, mengapa insiden masih terjadi ?
Apa yang harus di lakukan ?

1. Perbaiki Rekomendasi dan Tindakan korektif :

Hirarki Tindakan (Action Hierarchy)
a. Stronger action
b. Intermediate action
c. Weaker action
2. Pengukuran efektifitas RCA
• Ukuran Proses
• Ukuran outcome
arjaty/pengukuran efektifitas RCA
 HIRARKI TINDAKAN
(ACTION HIERARCHY)

• Hierarki Tindakan adalah tindakan berdasarkan kekuatan atau

kemampuan untuk menciptakan perbaikan berbasis sistem yang
berkelanjutan.

• Filosofi Hirarki Tindakan : bahwa tindakan yang memiliki kekuatan yang

relatif lebih besar, akan semakin sedikit bergantung pada tindakan /
perhatian manusia.

• Tetapi Tindakan yang lemah seringkali diperlukan untuk melengkapi

tindakan yang yang kuat mis. Pelatihan merupakan tindakan yang lemah,
tetapi tetap diperlukan untuk perubahan budaya pada tindakan yang
kuat.
arjaty/pengukuran efektifitas RCA
 Take Actions After The Analysis
• Tindakan yang lemah (Weaker) :
• Penting untuk mendukung tindakan yang kuat.
• Dapat digunakan sebagai tindakan sementara sampai tindakan
yang kuat dapat dilaksanakan.

• Tindakan sedang (Intermediate) :

• Misalnya mengganti alat yang sudah tua, bisa efektif
mengurangi bahaya tetapi bisa mahal untuk diterapkan.

• Tindakan yang kuat (Stronger) :

• Misalnya : renovasi di unit keperawatan :memindahkan nurse
station ke lokasi yang lebih sentral untuk visibilitas dan
aksesibilitas pada perawat, staf, dan pasien / keluarga.
Arjaty/IMRK/RCA2018
 HIRARKI TINDAKAN (ACTION HIERARCHY )
TINDAKAN KUAT (STORONGER)
(berfokus pada perubahan sistem)TITIN
TINDAKAN SEDANG (INTERMEDIATE)
TINDAKAN LEMAH (WEAKER)
(ketergantungan pada
ingatan/kewaspadaan)
• Perubahan arsitektur/fisik tanaman
• Perangkat baru dengan uji coba sebelum membeli
• Kontrol rekayasa atau interlock (forcing function, lingkungan, desain area kerja)
• Kepemimpinan/Perubahan Budaya
• Sederhanakan proses dan hapus langkah-langkah yang tidak perlu
• Standarisasi peralatan, proses, protokol, Pedoman Klinis, set pesanan, koordinasi perawatan
• Pelatihan Keandalan Tinggi
• Hilangkan atau ganti sistem/perangkat
• Dokumentasi/komunikasi yang disempurnakan
• Redundansi
• Peningkatan/modifikasi perangkat lunak
• Peningkatan staf/penurunan beban kerja
• Menghilangkan/mengurangi gangguan
• Daftar periksa/bantuan kognitif
• Hilangkan tampilan dan kesamaan suara
• Baca kembali
• Pelatihan dengan simulasi
• Pemeriksaan ganda
• Peringatan dan label
• Prosedur/memorandum/kebijakan baru
• Pelatihan
• Studi/analisis tambahan
• Insentif
• Pengawasan
• Indikator Peringatan
 HIRARKI TINDAKAN (ACTION HIERARCHY)
Tindakan kuat
(Stronger action)
Fokus pada perubahan sistim
• Mengeliminasi atau mengurangi
terulangnya kejadian
• Arsitektur / perubahan fisik
• Perangkat baru dengan uji fungsi
• Kontrol Teknik
(Engineering control)
• Sederhanakan proses & langkahnya
(simplify the process & steps)
• Standarisasi peralatan, proses,
protokol & pedoman
• aksesibilitas pada perawat, staf.
• Leadership
• Perubahan budaya
Ketergantungan pada manusia lebih kurang
Tindakan menengah (Intermediate) Tindakan lemah
(Weaker action)
Dapat membantu untuk mengontrol Ketergantungan pada memori /
kejadian yang diidentifikasi kewaspadaan manusia
• Menghilangkan atau mengganti sistem • Cenderung tidak efektif bila digunakan
atau alat (eliminate or substitute system sendiri
or device) • Dibutuhkan untuk mendukung tindakan
• Perbaikan Dokumentasi / komunikasi yang kuat
• Perbaikan / modifikasi Software • Dapat digunakan sebagai tindakan
• Perencanaan staf / beban kerja sementara sampai tindakan yang kuat
• Menghilangkan / mengurangi dapat dilaksanakan
“distrasction”
• “Read back”
• Check list / Kognitif aid, • Supervisi,
• Eliminasi LASA, • Training
• Training dengan simulasi • Double check
• Peringatan (warning) & Label dll
Lebih mengandalkan manusia
 Setiap RCA harus terdiri dari setidaknya :
Satu tindakan Intermediate atau Tindakan Stronger

• Rencana aksi (action plan) harus secara jelas menyebutkan

siapa PIC.
• Time line implementasi tindakan harus mampu laksana
• Tindakan impelementasi tidak melebihi 6 bulan.

arjaty/pengukuran efektifitas RCA

 Mengukur efektifitas RCA
(Measure RCA Effectiveness)

Hasil RCA dianjurkan memiliki:

UKURAN PROSES DAN UKURAN OUTCOME.

• Pastikan ada Follow up terhadap Tindakan setiap Root cause untuk mengukur
efektivitas.
• Setelah Action Plan perlu dibuat ukuran outcome untuk menentukan efektifitas
suatu tindakan.
• Untuk keseluruhan proses RCA, lebih baik memiliki ukuran proses dan ukuran
outcome
• Untuk memastikan bahwa tindakan diimplementasikan :
• tetapkan individu sebagai PIC setiap tindakan, bukan komite.
• tetapkan jangka waktu penyelesaian tindakan.
• PIC akan melakukan pengukuran efektifitas RCA
• Komite mutu akan mengkaji efektifitas RCA.
• Program RCA ditinjau setiap tahun oleh Direktur dan Dewas untuk efektivitas dan
Arjaty/IMRK/RCA2018
perbaikan berkelanjutan.
 Pengukuran Efektifitas RCA
1. Ukuran proses :
• Untuk mengkonfirmasi
rencana aksi (Tindakan) telah
dilaksanakan mis.
• Check list,
• penggunaan alat
komunikasi,
• pelatihan telah
diimplementasikan
• penerapan pengkajian dan
intervensi pasien tentang
7/19/2023
risiko jatuh.
2. Ukuran outcome :
• Untuk menentukan apakah
rencana aksi (Tindakan) yang
telah dilaksanakan efektif.
• Adalah pernyataan metrik yang
menentukan efektivitas suatu
tindakan, dapat diukur
menentukan kerangka waktu.
Efektivitas dapat diukur secara
berbeda.
• Mis, Angka pasien jatuh turun
15% setelah dilakukan Tindakan.88
 Contoh mengukur efektivitas RCA
● Contoh mengukur efektifitas RCA
• Prosentase review RCA dengan tindakan yang diterapkan
• Prosentase review RCA dengan setidaknya satu “tindakan yang Stronger” atau
“tindakan intermediate”

● Contoh Ukuran proses :

Prosentase perawat melakukan ronde 4 minggu setelah mendapat pelatihan.

● Contoh Ukuran outcome:

• tingkat kematian akibat operasi menurun sebesar 50 % dibandingkan dengan
kuartal sebelumnya
• Kepuasan staf dan pasien meningkat.

Arjaty/IMRK/RCA2018
 Tidak semua Ukuran outcome dinyatakan dalam format “dapat
diukur”. Mis :
• Jika suatu tindakan memerlukan pemasangan pegangan tangan
pada Terapi Fisik. Ukuran outcomenya mungkin fakta sederhana
bahwa pegangan tangan telah dipasang dan sedang digunakan.
• Pernyataan Ukuran Outcome, menggunakan kata "semua"
menyiratkan 100 %.

Membuat Ukuran outcome terukur lebih disukai sehingga

mudah untuk membedakan apakah target tercapai atau
tidak.
7/19/2023 arjaty/SP2KPRS 90
 CONTOH PENGKURURAN EFEKTIFITAS
(UKURAN OUTCOME)
Fraction Part Defined Identified Example
Numerator Jumlah peristiwa yang Ajukan pertanyaan spesifik : Jatuh yang mengakibatkan
diukur Apa yang Anda ukur? patah tulang pinggul pada
pasien DM yg usia > 70
tahun
Denominator Semua peluang di mana Identifikasi populasi pasien Jumlah pasien DM yang di
peristiwa itu bisa terjadi untuk mengumpulkan rawat yang usia > 70 tahun
informasi.

7/19/2023 91
arjaty/SP2KPRS
 DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA

• Proactive
• Specific Process
• Reactive
• Specific Event
• Diagram process flow
• Diagram chronological steps
• “What could occur?”
• “What occurred?”
• Focusing on a processes potential • Focus on an event’s system
system failures failures
• Prevents failures from
• Prevents failures before they occur reoccurring
Arjaty/IMRK/RCA2018
 KEY
TAKE HOME MESSAGE

Investigasi -> AAM/ RCA

•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Insiden
Action Plan

Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi

Arjaty/IMRK/RCA2018
 KEY TAKE HOME MESSAGES

Masalah
Analisa
(CMP /
SDP)
POA
Peta

Data

Insiden Tim

Arjaty/IMRK/RCA2018