PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN (PKA)

DESA ROBOABA
KECAMATAN SABU BARAT KABUPATEN SABU RAIJUA

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL KEGIATAN

Nomor : 01/B.A./DRA-SR/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, bertempat di kantor desa roboaba, kami yang bertandatangan dibawah
ini:
NAMA : Johanis Huru
ALAMAT : Roboaba
JABATAN : Kepala Desa
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : Nikodemus Lodo
ALAMAT : Roboaba
JABATAN : Kasie Pelayanan dan Kesejahteraan
Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)
SK KEPALA DESA : 4/KEP/DRA-SR/2022 tentang Penunjukan Pemegang
Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa:

TANDA
NO. JENIS BARANG/JASA VOL SATUAN REALISASI KET.
TERIMA

I. PUPUK UREA NON 121 KARUNG 100% √ Baik dan

SUBSIDI (50 KG) Lengkap

2 PUPUK NPK PONSKHA 121 KARUNG 100% √ Baik dan

NON SUBSIDI(25 KG) Lengkap
100%
3 OBAT-OBAT INSEKTISIDA 53 BOTOL √ Baik dan
(500ML) Lengkap

2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal 23 September 2022

3. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
rincian diatas dengan kondisi BAIK DAN LENGKAP.
Demikian berita acara penyerahan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Roboaba, 23 September 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Johanis Huru Nikodemus Lodo

 PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN (PKA)
DESA ROBOABA
KECAMATAN SABU BARAT KABUPATEN SABU RAIJUA

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL KEGIATAN

Nomor : 02/B.A./DRA-SR/2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, bertempat di Kantor Desa Roboaba, kami yang bertandatangan dibawah
ini:

NAMA : Johanis Huru

ALAMAT : Roboaba
JABATAN : Kepala Desa
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.

NAMA : Nikodemus Lodo

ALAMAT : Roboaba
JABATAN : Kasie Pelayanan dan Kesejahteraan
Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)
SK KEPALA DESA : 4/KEP/DRA-SR/2022 tentang Penunjukan Pemegang
Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa:

TANDA
NO. JENIS BARANG/JASA VOL REALISASI TERIMA KET.
SATUAN

I. ANAK BABI 30 EKOR 100% √ Baik

dan
Lengkap

2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal 12 Desember 2022

3. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
rincian diatas dengan kondisi BAIK DAN LENGKAP.

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Roboaba, 12 Desember 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Johanis Huru Nikodemus Lodo

 PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN (PKA)
DESA ROBOABA
KECAMATAN SABU BARAT KABUPATEN SABU RAIJUA

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL KEGIATAN

Nomor : ..../B.A./DRA-SR/2022

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… bulan ……………. tahun………,

bertempat di ............................., kami yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA : Johanis Huru

ALAMAT : Roboaba
JABATAN : Kepala Desa
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.

NAMA : Nikodemus Lodo

ALAMAT : Roboaba
JABATAN : Kasie Pelayanan dan Kesejahteraan
Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)
SK KEPALA DESA : 4/KEP/DRA-SR/2022 tentang Penunjukan Pemegang
Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa:
1.PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa:

REALISASI TANDA
NO. JENIS BARANG/JASA VOL SATUAN KET.
TERIMA

-
I. Bibit Hortikultura - - - -

a Kangkung 30 kg 100% √ Baik dan

Lengkap

b Buncis 30 bungkus 100% √ Baik dan

Lengkap
bungkus
c Kacang panjang 30 100% √ Baik dan
Lengkap
d Cabe rawit 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
e Wortel 32 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
f Terong ungu 31 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
g Tomat 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
h Sawi 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
i Paria 30 bungkus
 100% √ Baik dan
Lengkap
j Kol 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
k Semangka 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
l Mentimun 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
m Pepaya 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
n Kubis 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
o Bayam 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
p Bawang merah 75 kg
100% √ Baik dan
Lengkap
q Cabe rawit 30 bungkus
100% √ Baik dan
Lengkap
r Jagung (500gram) 31 karung
100% √ Baik dan
Lengkap
s Padi 102 kg
100% √ Baik dan
Lengkap
t Ayam kampung 107 ekor
100% √ Baik dan
Lengkap

2.Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal ………… ………….. 2022

3.PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
rincian diatas dengan kondisi BAIK DAN LENGKAP.

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Roboaba, .........................2022
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Johanis Huru Nikodemus Lodo