PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

YAYASAN MAHAD ISLAM JAMALULLAIL

SMP IT JAMALULLAIL BELINYU
TAHUN ANGGARAN 2021
Jl.Ma’had Islam Jamalullail Kp.Gudang Belinyu

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 678/SMPIT-Jamalullail/BA/2021
Tanggal : 30 Maret 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh satu
(30/03/2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Fahria Andika Putri, S.Pd Jabatan : Penerima dan Pemeriksa barang

2. Nuraisyah, S.Pd Jabatan : Penerima dan Pemeriksa barang

3. Putri Dewi Jabatan : Anggota

Masing – masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan penerimaan dan pemeriksaan terhadap penyerahan belanja Barang/Jasa) berupa
Konsumsi Rapat oleh :

Nama Badan Usaha : WARUNG SAIFUL

Nama Pemimpin Badan Usaha : SAIFUL
Alamat Badan Usaha : Jl.HOS.Cokroaminoto Belinyu

Sebagai Realisasi Surat Pesanan Nomor :690/SMPIT-Jamalullail/SP/2021 Tanggal 29 Maret

2021 dengan jumlah/ jenis barang sebagai berikut :

No Total Harga (Rp.)

. Uraian Barang Vol Satuan Spesifikasi Harga Satuan (Rp.)
Rp 15.000 Rp 180.000
1 Nasi Kotak 12 kotak Konsumsi rapat
Rp 20.000 Rp 20.000
2 Air Mineral 1 dus Air Minum Bolesa

TOTAL Rp 200.000

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) Kurang/ tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan kepada Penyimpan dan Pengurus Barang.

Demikian Berita acara penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMAAN DAN

PENYEDIA BARANG
WARUNG SAIFUL PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

1. Fahria Andika Putri, S.Pd : (…….…..……..)

2. Nuraisyah, S.Pd : (……...…….......)

SAIFUL
3. Putri Dewi : (…….…..…….....)
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
YAYASAN MAHAD ISLAM JAMALULLAIL
SMP IT JAMALULLAIL BELINYU
TAHUN ANGGARAN 2021
Jl.Ma’had Islam Jamalullail Kp.Gudang Belinyu

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : BA/ 226 / SMPIT-Jamalullail/2021

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30/03/2021 ),
yang bertanda tangan di bawah ini :

SANGDI,S.Pd.I, M.Pd.I
Nip.-

Kepala SMP IT Jamalullail Belinyu selaku Kuasa Pengguna Anggaran APBN Tahun Anggaran 2021
Lingkup SMP IT Jamalullail Belinyu telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas kebenaran
Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Lingkup SMP IT Jamalullail Belinyu
Nomor : 678/SMPIT-Jamalullail/BA/2021 Tanggal 30 Maret 2021, yaitu atas hasil pekerjaan :

BELANJA BARANG JASA

(Konsumsi Rapat)
(SMP IT JAMALULLAIL BELINYU)

Yang dilaksanakan oleh :

Nama : WARUNG SAIFUL
Nama Direktur : SAIFUL
Alamat : Jl. HOS.Cokroaminoto Belinyu

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 690/SMPIT-Jamalullail/SP/2021 Tanggal 29 Maret 2021,

Berpendapat sebagai berikut :

1. Bahwa menurut Surat Pesanan dengan harga Rp. 200.000, – (Dua Ratus Ribu Rupiah) jangka
waktu pelaksanaan selama 1 (satu) hari kalender.
2. Bahwa pekerjaan yang dilaksanakan oleh pihak kedua berdasarkan hasil pemeriksaan ( terlampir )
ternilai 100%.
3. Bahwa penyelenggaraan pekerjaan telah selesai oleh pihak kedua telah dilaksanakan sesuai
dengan syarat- syarat serta petunjuk – petunjuk yang berlaku sehingga pekerjaan yang telah
dilaksanakan dapat diterima dengan baik, telah berhak menerima pembayaran sesuai dengan surat
pesanan.
4. Bahwa berdasarkan penilaian diatas dan menurut Surat Pesanan maka rekanan sudah bisa
menerima pembayaran berdasarkan surat pesanan.
5. Bahwa sampai berita acara pembayaran ini dibuat belum pernah dilakukan pembayaran.
6. Jadi yang dapat di bayarkan sekarang sesuai dengan surat pesanan sebesar Rp. 200.000, – (Dua
Ratus Ribu Rupiah)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 dan dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua PIHAK PERTAMA

WARUNG SAIFUL Pejabat Pembuat Komitmen,
SMP IT Jamalullail Belinyu

SAIFUL
SANGDI, S.P.d.I, M.Pd.I
Nip.-
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
YAYASAN MAHAD ISLAM JAMALULLAIL
SMP IT JAMALULLAIL BELINYU
TAHUN ANGGARAN 2021
Jl.Ma’had Islam Jamalullail Kp.Gudang Belinyu

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : BA / 226/ SMPIT-Jamalullail/PB/ 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh satu
(30/03/2021), bertempat di SMP IT Jamalullail Belinyu yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ridwan
Jabatan : PENGURUS BARANG
Sebagai Realisasi Surat Pesanan Nomor : 690/SMPIT-Jamalullail/SP/2021 Tanggal 29 Maret
2021 dengan jumlah/ jenis barang sebagai berikut :

No Total Harga (Rp.)

. Uraian Barang Vol Satuan Spesifikasi Harga Satuan (Rp.)
Rp 15.000 Rp 180.000
1 Nasi Kotak 12 kotak Konsumsi rapat
Rp 20.000 Rp 20.000
2 Air Mineral 1 dus Air Minum Bolesa

TOTAL Rp 200.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PANITIA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN PENGURUS BARANG
PEKERJAAN
1. Fahria Andika Putri, S.Pd : (…….…..……..)

2. Nuraisyah, S.Pd : (……...…….......) Ridwan

3. Putri Dewi : (…….…..…….....)