PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKULUR
JL. Raya Sampay-Cileles Km. 4 Sumurbandung Kec. Cikulur 42356
Email : puskesmascikulur@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 1162.1/BAPB/PKM -CKR/XII/2022

Pada hari ini Sabtu bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Deden Jaenudin, AMd Kep, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

1119/SP /PKM- CKR/XII/2022. telah memeriksa barang yang dikirim oleh Toko
Gemilang dan kami berkesimpulan bahwa barang tersebut :

Kuan Tanggal
Nama Produk Harga Satuan Pengiriman Total Harga Keterangan
titas Produk

10
Lemari Arsip 2
1 Rp. 1.995.000 Desember Rp. 1.995.000 Baik/tdkbaik
pintu Kaca
2022

Dan untuk selanjutnya dapat disimpan/diadministrasikan oleh Pengelola Barang

Puskesmas Cikulur.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikulur, 10 Desember 2022

Rekanan Pejabat Pembuat Komitmen

Toko Gemilang

Hardi Gunawan H. Deden Jaenudin, Amd Kep, S.Sos

Pemilik Toko NIP : 197105161992031004
 DOKUMENTASI PENGADAAN LEMARI ARSIP

UPTD PUSKESMAS CIKULUR - DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKULUR
JL. Raya Sampay-Cileles Km. 4 Sumurbandung Kec. Cikulur 42356
Email : puskesmascikulur@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 1002/BAPB/PKM -CKR/XI/2022

Pada hari ini Selasa bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Deden Jaenudin, AMd Kep, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

998.1/SP /PKM- CKR/X/2022. telah memeriksa barang yang dikirim oleh Toko
Gemilang dan kami berkesimpulan bahwa barang tersebut :

Kuan Tanggal
Nama Produk Harga Satuan Pengiriman Total Harga Keterangan
titas Produk

01
Walfan Cosmos 2Buah Rp. 337.500,- November Rp. 337.500,- Baik/tdkbaik
2022

01
AC 1 PK Sharp 1Buah Rp. 4.950.000,- November Rp. 4.950.000,- Baik/tdkbaik
2022

01
Loker 12 Pintu
1Buah Rp. 4.950.000,- November Rp. 4.950.000,- Baik/tdkbaik
Steel
2022

Dan untuk selanjutnya dapat disimpan/diadministrasikan oleh Pengelola Barang

Puskesmas Cikulur.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikulur, 01 November 2022

Rekanan Pejabat Pembuat Komitmen

Toko Gemilang

Hardi Gunawan H. Deden Jaenudin, Amd Kep, S.Sos

Pemilik Toko NIP : 197105161992031004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKULUR
JL. Raya Sampay-Cileles Km. 4 Sumurbandung Kec. Cikulur 42356
Email : puskesmascikulur@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 1003/BAPB/PKM -CKR/XI/2022

Pada hari ini Selasa bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Deden Jaenudin, AMd Kep, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

998.1/SP /PKM- CKR/X/2022. telah memeriksa barang yang dikirim oleh Toko
Gemilang dan kami berkesimpulan bahwa barang tersebut :

Kuan Tanggal
Nama Produk Harga Satuan Pengiriman Total Harga Keterangan
titas Produk

01
Lemari Besi
1Buah Rp. 2.700.000,- November Rp. 2.700.000,- Baik/tdkbaik
Pintu Kaca
2022

01
Lemari Besi ½
1Buah Rp. 2.812.500,- November Rp. 2.812.500,- Baik/tdkbaik
Pintu Kaca
2022

01
Kursi Tamu 1Buah Rp. 4.443.750,- November Rp. 4.443.750,- Baik/tdkbaik
2022

Dan untuk selanjutnya dapat disimpan/diadministrasikan oleh Pengelola Barang

Puskesmas Cikulur.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikulur, 01 November 2022

Rekanan Pejabat Pembuat Komitmen

Toko Gemilang

Hardi Gunawan H. Deden Jaenudin, Amd Kep, S.Sos

Pemilik Toko NIP : 197105161992031004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKULUR
JL. Raya Sampay-Cileles Km. 4 Sumurbandung Kec. Cikulur 42356
Email : puskesmascikulur@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 1004/BAPB/PKM -CKR/XI/2022

Pada hari ini Selasa bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Deden Jaenudin, AMd Kep, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

998.1/SP /PKM- CKR/X/2022. telah memeriksa barang yang dikirim oleh Toko
Gemilang dan kami berkesimpulan bahwa barang tersebut :

Kuan Tanggal
Nama Produk Harga Satuan Pengiriman Total Harga Keterangan
titas Produk

01
Magicom
1Buah Rp. 405.000,- November Rp. 405.000,- Baik/tdkbaik
Cosmos
2022

01
Rinnai Kompor
1Buah Rp. 551.250,- November Rp. 551.250,- Baik/tdkbaik
gas
2022

01
Dispenser Galon
2Buah Rp. 1.575.000,- November Rp. 1.575.000,- Baik/tdkbaik
Miyako
2022

Dan untuk selanjutnya dapat disimpan/diadministrasikan oleh Pengelola Barang

Puskesmas Cikulur.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikulur, 01 November 2022

Rekanan Pejabat Pembuat Komitmen

Toko Gemilang

Hardi Gunawan H. Deden Jaenudin, Amd Kep, S.Sos

Pemilik Toko NIP : 197105161992031004