SISTEM

PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Permenkes No 11 th 2017
Tentang Keselamatan Pasien

1. Setiap fasyankes harus menyelenggarakan Standar

Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan
pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. Fasyankes melaporkan kegiatan butir 2 kepada komite
yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
Menteri (KNKP)
4. Pelaporan IKP dibuat secara anonim &
ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka
meningkatkan keselamatan pasien

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman , meliputi :
➢ Asesmen risiko
➢ Identifikasi & pengelolaan risiko pasien,
➢ Pelaporan & analisis insiden,
➢ Kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya
➢ Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko,
➢ Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

1. Keselamatan pasien
2. Keselamatan pegawai
3. Keselamatan bangunan, dan peralatan fasyankes yang bisa
berdampak kepada keselamatan dan keamanan pasien dan
pegawai.
4. Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan
pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung
rumah sakit.
5. Keselamatan manajemen/BLUD, terkait kelangsungan
pelayanan fasyankes.

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

Setiap kejadian atau situasi yg dapat mengakibatkan / berpotensi
mengakibatkan harm yg seharusnya tidak terjadi

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PENGENDALIAN INFEKSI 5.5 5.1

PELAPORAN INSIDEN 5.4 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KESELAMATAN PASIEN DAN

PENGEMBANGAN BUDAYA
KESELAMATAN

5.3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

5
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Standar 5.4.
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.

Kriteria 5.4.1

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan

tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien. 10
Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
 Pokok Pikiran
Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
Insiden keselamatan pasien diinginkan (unexpected occurrence) yang
terdiri atas (1) kondisi mengakibatkan kematian atau cedera yang
potensial cedera signifikan serius. Kejadian sentinel dapat berupa :
(KPCS), (2) kejadian nyaris 1. Kematian yang tidak diduga
cedera (KNC), (3) kejadian 2. kehilangan permanen fungsi yang tidak
terkait penyakit atau kondisi pasien
tidak cedera (KTC), (4)
3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan
kejadian tidak diharapkan salah pasien;
(KTD), dan (5) kejadian 4. penculikan anak, termasuk bayi atau
sentinel (KS). anak dikirim ke rumah yang bukan rumah
orang tuanya; dan
5. perkosaan, kekejaman di tempat kerja
seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas
Pelaporan insiden terdiri atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter,
laporan insiden internal dan pengunjung, atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan
laporan insiden eksternal. Puskesmas.

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Elemen Penilaian
NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN
BUKTI
a D ilakuk an p e lap oran jik a te rjad i in s iden se su ai d e n gan
ke b ijakan d an p ros e dur yan g d ite t apkan ke p ad a t im R,D,W
ke s elamat an p as ie n d an ke p ala p u s kesmas yan g d isertai
d e n gan an alis is , inves tigas i in s iden , d an t in d ak lan ju t
te rh adap in s iden .

b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai dengan D,O,W
kerangka waktu yang ditetapkan.

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Standar 5.4.
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.

Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
13
Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana
penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan
pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel
(KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu
sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri
dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi
terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
01 lanjut terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional 02

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Investigasi &
Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

RCA
Formulir Pelaporan
IKP Internal
ELEMEN PENILAIAN

Investigasi
Sederhana
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian Reporting
2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Investigasi
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana & Analisa
1 minggu 2 minggu Tim
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Investigasi Komprehensif /
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi AAM (RCA)
• Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari (1,5 bln)
Pembelajaran
Lap Kuartal 6 Membuat Materi Feedback bulanan ke Unit terkait :
(Insiden yg sdh diupdate untuk (Improve)
Ke Komite Medik untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis)

Semua unit pelayanan / Instalasi 2

1
 Insiden
Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCS

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Koord K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD,

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 • Proses membuat laporan secara tertulis setiap
Pelaporan kondisi yang terjadi yang tidak diharapkan
Insiden terkait dengan asuhan pelayanan pada pasien

Dengan berjalannya sistem pelaporan insiden diharapkan

dapat menurunkan angka insiden dan selain itu juga dapat
untuk memperbaiki sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan pelaporan ini juga tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

➢ Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KPC, KNC, KTC, KTD
dan sentinel)
➢ Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

➢ Terlaksana sistem pelaporan dan pencatatan insiden

keselamatan pasien di fasyankes
➢ Diketahuinya penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah
➢ Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian
hari.

➢ Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan

pasien (KTD, KNC, KTC)
➢ Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi fasyankes lain
➢ Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien
untuk fasyankes di Indonesia.

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Staf fasyankes yang pertama
menemukan kejadian atau Atasannya

Staf fasyankes yang terlibat dengan

kejadian atau Atasannya

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

Laporan secara tertulis kondisi potensial
cedera dan insiden yang menimpa pasien
terkait dengan asuhan perawatannya
selama di fasyankes dari satker/unit
kepada Tim Keselamatan pasien
Laporan secara anonim dan online ke
KNKP setiap kondisi potensi cedera dan
insiden keselamatan pasien yang sudah
dianalisa oleh Tim Keselamatan pasien

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 Staf Satker Ka. Satker/Unit kerja Tim KP Kepala KNKP
BUAT LAPORAN
Insiden INSIDEN
( KPC,KNC,KTC
,KTD,SENTINEL )
Ka Satker/Unit

Melakukan grading

Biru Hijau Kuning Merah

Lakukan tindakan Regrading/ Laporan
Laporan
pertolongan Analisa
Investigasi Lapor segera ke
segera Tim/Komite
sederhana
Sentinel: RCA

Tindak lanjut Laporan Insiden &

perbaikan tindakan perbaikan
Umpan
balik

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

 LAPORAN INSIDEN

INTERNAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN SEGERA PALING LAMBAT 2X24

INVESTIGASI SEDERHANA
JAM SETELAH DITEMUKAN INSIDEN
Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
I. DATA PASIEN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN SEGERA PALING LAMBAT 2X24 JAM
Nama : .................................................................................................................... SETELAH DITEMUKAN INSIDEN
No RM : ......................................... Ruangan : ........................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Umur Pasien : .........................................tahun.................................... bulan
Jenis kelamin * : � Laki-laki � Perempuan Penyebab langsung insiden :
Penanggung biaya pasien * :
� BPJS � Asuransi Swasta � Pribadi / tunai � Lain-lain
Tanggal Masuk RS :... ...................................................... Jam ..............................................
Diagnosis : ................................................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal Insiden : ........................................... Waktu insiden jam : ...............................

2. Insiden : .............................................................................................................................. Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
3. Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) * :
� MERAH �KUNING �HIJAU �BIRU
4. Kronologis Insiden
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Jenis Insiden * :
□ Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak cidera / KTC (No Harm) Rekomendasi / Solusi : Penanggung jawab Tanggal
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
□ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
6. Pelapor Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya ……………………..(sebutkan)
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien* : Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab Tanggal
� Pasien rawat inap
� Pasien rawat jalan / penunjang
� Pasien IGD
� Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
Nama : ________________________ tanggal mulai investigasi : _____________________
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya Tanda tangan : ________________________ tanggal selesai investigasi: _____________________
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya Manajemen Investigasi Lengkap : __________________ YA/TIDAK Tanggal : __________
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Risiko Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau / Kuning / Merah
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain- lain: .................................................................................................. (sebutkan)
9. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan tempat
pasien berada)
Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
 PELAPORAN E-REPORT IKP ke KNKP
– Membuat laporan dengan membuka
Web aplikasi patient safety
– Menggunakan username dan
password yang sudah diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data
yang sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah
dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username
dan password
– Data laporan yang diberikan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab
RS
• Akses laporan IKP yaitu :
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
– password
• Username : Kode Registrasi RS
• Password : 1234
• Saat ingin merubah paasword karena lupa /
ganti petugas, RS mengajukan permintaan
secara resmi ke Kemkes melalui email ke :
sekretariat.knkp@gmail.com dan
google form http://bit,ly/FormGantiPass
• Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288
 - Error diketahui , dibatalkan
PASIEN NEAR MISS (prevention)
TIDAK (KNC)
TERPAPAR

• Dpt obat yang salah,

PROCESS OF NO HARM sudah diminum tetapi
CARE ERROR TIDAK CEDERA EVENT tidak timbul dampak
(KTC) - Dpt obat yang salah dan
sudah diminum tetapi
segera diketahui dan
PASIEN diberi anti-nya sehingga
tidak menimbulkan
TERPAPAR
dampak

ADVERSE
PASIEN EVENT :
CEDERA ➢ KTD
➢ SENTINEL
(PREVENTABLE)
Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
 SIGNIFICANT
POTENTIAL FOR HARM TIDAK Reportable
CEDERA circumstance
SITUATION

KPC
PROCESS Kondisi Potensial Cedera
OF CARE
NON ERROR

PASIEN ADVERSE
PASIEN TERPAPAR CEDERA EVENT

(Unpreventable)

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com 34

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com
 KESELAMATAN PASIEN
“bukan suatu pilihan tetapi
merupakan hak pasien yang
SUDAH mempercayakan
masalah kesehatan pada
sistem pelayanan
kesehatan kita”

Drg Tari Tritarayati – 08158038949 – trita.bus@gmail.com