STANDAR

AKREDITASI PUSKESMAS

DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

disampaikan pada:
Sosialisasi Arah dan Kebijakan Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, 18 November 2022
 PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS (PMP)

BAB V
 JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN

PENILAIAN
5.1 5.1.1 – 5.1.4 15
5.2 5.2.1 – 5.2.2 9
5.3 5.3.1 – 5.3.5 14
5.4 5.4.1 – 5.4.2 5
5.5 5.5.1 – 5.5.5 13
5 20 56

10/24/2023
 SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PENGENDALIAN INFEKSI 5.5 5.1

PELAPORAN INSIDEN 5.4 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KESELAMATAN PASIEN DAN

PENGEMBANGAN BUDAYA
KESELAMATAN

5.3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

5
 STANDAR 5.1
PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya
peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan

Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan
program peningkatan mutu Puskesmas
 Pokok Pikiran
a). Penyelenggaraan pelayananharus dapat
j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian menjamin mutu dan keselamatan pasien,
pelayanan program peningkatan mutu keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
didokumentasikan, disosialisasikan, dan
dikomunikasikan b) Ditetapkan Penanggung Jawab Mutu,
yang dalam pelaksanaan tugasnya
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas
i) Program peningkatan mutu disusun
dengan memperhatian antara lain
pencapaian indikator mutu, c)Penunjukan dan persyaratan kompetensi
perkembangan kebutuhan dan harapan Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh
masyarakat, ketentuan perundang- Kepala Puskesmas.
undangan, perkembangan teknologi dan
KRITERIA
pedoman yang berlaku 5.1.1
d) tugas tim mutu

h)Program peningkatan mutu disusun

e)Kebijakan,
. prosedur, pedoman dan
secara kolaboratif
program peningkatan mutu Puskesmas
sebagai acuan, serta pelaksana kegiatan
Puskesmas
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi,
mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang f)Program peningkatan mutu yang dibuat
dibutuhkan untuk program mutu sesuai dengan harus mencakup minimal tujuan, target,
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di pembagian tanggung jawab yang jelas serta
Puskesmas kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan dan target tersebut.
 Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan yang dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu dan tim peningkatan mutu yang
memenuhi persyaratan kompetensi dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing (R, W).
b) Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).
d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, dan
dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
9
10
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
 Pokok Pikiran
f) Indikator mutu yang sudah tercapai
dan dapat dipertahankan selama
tahun berjalan dapat diganti dengan a) Kepala Puskesmas bertanggung jawab
indikator mutu yang baru. untuk menetapkan prioritas program dan
kegiatan yang perlu diperbaiki

e) Kepala Puskesmas dan petugas yang

diberi tanggung jawab dalam
perencanaan dan penerapan
peningkatan mutu mendapatkan
KRITERIA b)Area prioritas perbaikan untuk tingkat
Puskesmas ditetapkan setiap tahun
pelatihan untuk meningkatkan 5.1.2 berdasarkan masalah kesehatan yang
pengetahuan dan keterampilan ada di wilayah kerja sebagai hasil
analisis kebutuhan dan harapan
.
masyarakat

d) Puskesmas melakukan pengukuran

yang terdiri atas indikator sebagai
berikut. c) Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas
(1) Indikator Nasional Mutu (INM) diukur dengan indikator area prioritas.
(2) Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP)
(3) Indikator Mutu Pelayanan
 Elemen Penilaian

a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan

profil indikator (R).

b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan

tindak lanjut dari rencana perbaikan (D, W).
14
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu
sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja
 Pokok Pikiran
a)Manfaat dan keberhasilan program
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara: peningkatan mutu ditunjukkan oleh
(1) pencapaian dibandingkan secara serial ketersediaan data yang sahih.
dari waktu ke waktu.
(2) pencapaian dibandingkan dengan target b) dilakukan validasi data
yang telah ditentukan.
(3) pencapaian dibandingkan dengan
pencapaian fasilitas pelayanan c)Validasi data dilakukan ketika
kesehatan sejenisnya. (1) ada indikator baru yang digunakan;
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar (2) data akan ditampilkan kepada
dan referensi yang digolongkan sebagai masyarakat
best practice atau panduan praktik klinis. (3) ada perubahan profil indikator,
KRITERIA (4) ada perubahan data pengukuran
yang tidak diketahui sebabnya; dan
5.1.3 (5) sumber data berubah,.
j) Puskesmas wajib menyediakan
informasi publik yang akurat, benar, d)Pelaksanaan validasi data hasil
dan faktual. pengukuran dilakukan oleh petugas
.
yang ditunjuk
f) Analisis data melibatkan individu di dalam
h)Penetapan frekuensi pengumpulan data tim mutu yang memahami manajemen
dan analisisnya informasi, mempunyai keterampilan dalam
metode pengumpulan data, dan
g) Teknik statistik dapat berguna dalam mengetahui cara menggunakan berbagai
proses analisis data alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
 Elemen Penilaian
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran (D, O, W).

b) Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).

c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan
mutu. (R, D, W)

d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)

e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
18
19
 STANDAR 5.1

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
 Pokok Pikiran
a) Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi
g)Program peningkatan mutu Puskesmas potensi perbaikan dan untuk mengurangi atau mencegah kejadian
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah yang merugikan
kabupaten/kota minimal setahun sekali

b)Metode untuk meningkatkan dan

mempertahankan mutu dan keselamatan
pasien/masyarakat

f)Perbaikan baik yang bersifat

mempertahankan capaian maupun upaya
peningkatan, didokumentasikan
e)Perubahan efektif yang dapat dilakukan,
KRITERIA
5.1.4
c)Setelah perencanaan, dilakukan uji coba
peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan
. mengumpulkan data selama kegiatan uji coba,
kemudian dilakukan penilaian

d) dipastikan bahwa dilakukan perbaikan berkelanjutan

berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara
berkesinambungan.
 Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
c) Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
d) Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
23
24
 Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Standar 5.2 Program Manajemen Resiko

BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan

Pengembangan Budaya Keselamatan

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

25
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.1

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

26
 Pokok Pikiran
Proses identifikasi dengan benar
Identifikasi harus dilakukan
harus dilakukan mulai dari
minimal dengan dua cara
penapisan atau skrining, pada saat
identifikasi yang relatif tidak
pendaftaran, serta pada setiap
berubah, yaitu nama lengkap,
akan dilakukan prosedur
tanggal lahir, nomor rekam medis,
diagnostik, prosedur tindakan,
atau nomor induk kependudukan.
pemberian obat, dan pemberian
diet.

Identifikasi tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien dirawat.
 SKP 1 Mengidentifikasi Pasien dengan benar.

• Identifikasi dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, :
• nama lengkap,
• tanggal lahir,
• nomor rekam medis,
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi :
• akibat dari kondisi kesadaran pasien mis pasien koma.
• perpindahan ruang rawat, dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
• Identifikasi pasien pada kondisi tertentu, :
• pasien tidak mempunyai identitas,
• mempunyai nama sama,
• pasien dengan penurunan kesadaran,
• tidak dapat menyebutkan nama, dan
• tidak memiliki kartu identitas
• Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diit.

28
 29

 Identifikasi pasien
 Minimal 2 Identitas : Nama lengkap dan Tanggal lahir.
 Gelang Identitas : Pink untuk wanita, Biru untuk Pria
 Pemasangan Gelang Identitas untuk semua Pasien Rawat Inap dan Pasien Rawat jalan
yg akan dilakukan Prosedur / Tindakan Invasif
 Pemasangan gelang identitas diutamakan pada ekstrimitas yg tidak terpasang infus,
 Beri informasi ke pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu menanyakan nama dan tanggal lahir ,
sebelum melakukan tindakan, pemberian obat

 Nomor kamar dan tempat tidur tidak boleh dipakai untuk melakukan identifikasi
 30

IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU

1. Pasien yang tidak dapat berkomunikasi:
 Terpasang ventilator
 Usia ( Bayi )
 Pasien tidak sadar
 Gangguan mental
Identifikasi dilakukan dengan mencocokan identitas gelang pasien dengan identitas pada berkas
rekam medis
2. Kesadaran menurun & tidak ada keluarga: Gelang identitas mencantumkan :
 Mr X. / Miss X , tanggal , jam masuk RS dan nomor rekam medis

3. Tidak punya ekstrimitas atas / luka bakar:

 Identifikasi dilakukan dengan menempelkan stiker identitas dibaju pasien
 Penempelan foto pada berkas rekam medis
 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTIFIKASI RISIKO

FALL RISK
ALLERGY
DNR : DO NOT RESUCITATION

31
 a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
Elemen pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
Penilaian dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).

b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai

pasien dengan kondisi khusus seperti yang
disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

32
33
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.2

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

ditetapkan dan dilaksanakan.

34
 Pokok Pikiran

Pelaporan kondisi pasien Komunikasi yang rentan

dalam komunikasi verbal menimbulkan kesalahan, terjadi
atau lewal telepon, antara pada saat :
lain, dapat dilakukan (1) pemberian perintah secara
dengan menggunakan verbal
teknik SBAR (situation, (2) pemberian perintah verbal
background, asessment, melalui telepon
recommendation). (3) penyampaian hasil kritis
Sedangkan saat menerima pemeriksaan penunjang
instruksi lewat telepon diagnosis
dapat menggunakan (4) serah terima antargiliran
metode readback (write (shift), dan
down, read back and (5) pemindahan pasien dari unit
confirmation). yang satu ke unit yang lain.
.
 SKP 2. meningkatkan komunikasi
yang efektif
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan
dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses
asuhan pasien
• Komunikasi yang tidak efektif :
• saat perintah secara verbal / melalui telpon,
• penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis,
• serah terima antar shift, dan pemindahan pasien dari unit yang satu ke
unit yang lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal
telpon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik
SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
36
 PENDAHULUAN
komunikasi yang efektif

• Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para petugas pemberi

pelayanan yang dilakukan dengan , tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat
dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan menghasilkan
perbaikan untuk keselamatan pasien.

• Komunikasi efektif dapat dilakukan secara:

1. Verbal,
2. Tertulis,
3. Elektronik.

37
 Meningkatkan komunikasi yang efektif

Verbal Order :
• Write Down, Read Back
• SBAR (Stituation Back Ground Assessment
Reccomendation)
• Repeat Back
• Teach Back
• Check Back
• 5 Benar
• Jangan menggunakan Singkatan yg tidak terstandard

38
• Komunikasi efektif verbal lewat telpon menggunakan teknik Read Back
(TBaK) : Tulis, baca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
kepada pemberi pesan.
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang harus ditetapkan dan segera
dilaporkan kepada DPJP, termasuk pemeriksaan yang dilakukan oleh
perawat / bidan langsung di bed site / tempat perawatan pasien
(POCT /point of care testing), misalnya pemeriksaan GDS.
• Definisikan, siapa dan kepada siapa dilaporkan nilai kritis dan catat di
Rekam medis
• Serah terima pasien dilakukan dengan tehnik SBAR, menggunakan
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan
antara lain: Situation, Backround, Assessment, Reccomendation.

39
 Komunikasi verbal
KOMUNIKASI VERBAL
DENGAN SBAR
Kapan dilakukan?
• Saat Serah Terima Pasien
• Saat Petugas melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP
• Catat Instruksi
diformulir terintegrasi
• Beri stempel SBAR
SBAR
KOMUNIKASI VERBAL DENGAN
TBAK
(Tulis BAca Konfirmasi Kembali)
Kapan dilakukan ?
1 Saat petugas menerima
instruksi verbal per
telpon/lisan dari DPJP
2 Saat petugas menerima
laporan hasil tes kritis /
critical test /pemeriksaan
cito
3 Beri stempel TBAK
4 DPJP memberi paraf saat
visit keesokan harinya.
TBAK
40
SBAR
This handover tool has been used in many communication situations, The
tool was utilised to facilitate shift to shift handover and nurse to doctor
communication..
S Situation
What is the situation? (Chief complaint, current
status)
B Background
What is the clinical background? (Previous history)
A Assessment
What is the problem? (Results of assessment, vital
signs and symptoms)
R Request/ Recommendation
What do I recommend/request to be done? (Suggested
and anticipated changes, critical monitoring)

41
SERAH TERIMA PASIEN DENGAN SBAR

Situasi
• Pasien Tn Gun, 45 thn, dirawat di kamar 605, saat ini mengalami gangguan
pernafasan dengan RR 35 x/mt
Backround :
• Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat, pneumothorax,
O2 saturasi turun dari 95% dalam 2 lmenit menjadi 85% dgn non
rebreathing, pada auskultasi: suara pernafasan menurun disebelah kanan.
Tracheal shift, peningkatan distress, pasien saat ini diposisikan tidur semi
fowler, dan diberikan Oksigen 4 liter/mt dengan nasal canule

Assessment :
• Pasien tampaknya mengalami gagal nafas / gangguan pertukaran gas

Recommendation:
• Dokter telah dihubungi pertelpon belum terhubung, mohon dihubungi
kembali untuk kemungkinan alih rawat ICU untuk pemasangan ventilator.
42
 MELAPORKAN KONDISI PASIEN DENGAN SBAR

Situasi :
Tn Ari Gunadi, Tanggal lahir 22 April 197, rawat di lantai IV utara, kamar 411, mengalami gangguan
pernafasan, TD 130/90, N 88, RR 25 x/mt

Backround:
Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat , pneumothorax, O2 saturasi turun dari 95%
dalam 2 lmenit menjadi 85% dgn non rebreathing, pada auskultasi: suara pernafasan menurun disebelah
kanan. Tracheal shift, distress pernafasan, pasien saat ini diposisikan tidur semi fwoler, dan diberikan
Oksigen 4 liter/mt dengan nasal kanule

Assessment:
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk

R
Recommendation: SBA
Mohon segera datang, apakah diperlukan tindakan intubasi.

Stempel

43
 MENERIMA LAPORAN HASIL TES KRITIS
DAN NILAI KRITIS DENGAN TBAK

 Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Ro, Cardiologi

 Tes kritis (critical tes) / pemeriksaan cito, contoh:

- Tes / pemeriksaan diagnostik (x-ray, CT Scan, EKG)
- Tes / pemeriksaan walaupun hasilnya NORMAL / ABNORMAL harus dilaporkan SEGERA

 Nilai / Hasil kritis (critical test result)

Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 1 jam ke dokter peminta pemeriksaan /
perawat untuk dilaporkan ke dokter.

44
 KOMUNIKASI TERTULIS
Hal-hal yang harus diperhatikan :
• Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap, dapat terbaca
dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan
verifikasi.
• Harus menuliskan nama lengkap , tanda tangan serta tanggal dan
waktu
• Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi
menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi
medis.
• Lihat Buku Standar Singkatan RS untuk panduan penggunaan
Singkatan
45
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

46
 a) Pemberian perintah secara verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
b) Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
Elemen hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai
Penilaian dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S). 47
48
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.3

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

ditetapkan dan dilaksanakan

49
 Pokok Pikiran
Obat yang perlu diwaspadai (high alert
medications) adalah obat-obatan yang
Kesalahan pemberian obat dapat
memiliki risiko menyebabkan cedera serius
pada pasien jika digunakan dengan tidak juga terjadi akibat adanya obat
tepat.
dengan nama dan rupa obat
Obat higt alert meliputi :
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat mirip (look alike sound alike).
aktif yang dapat menimbulkan kematian
atau kecacatan bila terjadi kesalahan
Kebijakan dan prosedur tentang
(error) dalam penggunaannya (contoh:
insulin, heparin atau sitostatika), pengelolaan obat yang perlu
2) Obat yang terlihat mirip dan diwaspadai ditetapkan dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dilaksanakan yang meliputi
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike
Sound Alike/LASA) penyimpanan, penataan, peresepan,
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium pelabelan, penyiapan, penggunaan,
klorida dengan konsentrasi sama atau
dan evaluasi penggunaan obat yang
lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida
dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan perlu diwaspadai, termasuk obat
magnesium sulfat injeksi dengan psikotropika, narkotika, dan obat
konsentrasi sama atau lebih dari 50%.
dengan nama atau rupa mirip.
 SKP 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

• Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert) dapat menimbulkan cedera pada
pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (High alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering
menyebabkan kesalahan dan / atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara
lain:
• obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit,
• insulin,
• antikoagulan,
• kemoterapi,
• elektrolit konsentrat
• potassium chloride (KCL) [equal to or greater than 2 mEq/mL concentration],
• potassium phosphate [equal to or greater than 3 mmol/mL concentration],
• sodium chloride (Nacl) [greater than 0.9% concentration], and
• magnesium sulfate (MgSO4)[equal to or greater than 50% concentration]).
• obat-obatan psikoterapi, dan
• obat-obatan dengan nama dan rupa mirip (LASA)

51
 SKP 3 meningkatkan keamanan
obat-obatan yang harus
diwaspadai
• Kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai meliputi:
• penyimpanan,
• penataan,
• peresepan,
• pelabelan,
• penyiapan,
• penggunaan,
• Evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk obat psikotropika, narkotika, dan
obat dengan nama atau rupa mirip (LASA)

52
 INFUS
DARI TAMPAK INFUS
BELAKANG INF RL – D5N ½ - D5

53
CONTOH OBAT HIGH ALERT
• Elektrolit pekat terdiri dari: injeksi KCl 7,46 %
injeksi MgSO4 40 %
injeksi Ca Gluconas 10 %
injeksi Na Bicarbonat 8,4 %
injeksi Na Cl 3 %
• Injeksi heparin

• Obat kanker

• Obat LASA
(Look Alike Sound Alike = Nama Obat Rupa Mirip) :

54
IPSG/2013 12

LOOK ALIKE (SEDIAAN INTRAVENA)

ALINAMIN F EPINEFRIN

DOPAMIN
VIT K

TRAMADOL FUROSEMID

GENTAMISIN DIAZEPAM

55
 a) Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
Elemen
Penilaian dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).

b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan

obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).

56
57
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.4

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

58
 Pokok Pikiran

Penandaan sisi dapat dilakukan kapan

Puskesmas harus mengembangkan
saja sebelum prosedur dimulai selama
suatu sistem untuk memastikan pasien terlibat secara aktif dalam
benar pasien, benar prosedur, dan penandaan sisi dan tanda. Adakalanya
pasien dalam keadaan tidak
benar sisi jika melakukan tindakan
memungkinkan untuk berpartisipasi,
dengan menerapkan protokol umum misalnya pada pasien anak atau ketika
(universal protocol) yang meliputi: pasien tidak berkompeten untuk membuat
(1) proses verifikasi sebelum
keputusan tentang perawatan kesehatan.

dilakukan tindakan;
Penandaan sisi yang akan Jeda (time out) merupakan peluang untuk
dilakukan tindakan/prosedur; menjawab semua pertanyaan yang belum
terjawab atau meluruskan kerancuan.
dan
Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur
(2) time out yang dilakukan segera
akan dilakukan, tepat sebelum memulai
sebelum prosedur dimulai. prosedur, dan melibatkan seluruh tim
yang akan melakukan tindakan operasi
atau invasif.
 SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar

• Insiden dapat terjadi akibat Salah pasien, Salah prosedur, Salah sisi pada tindakan invasif atau bedah minor
• PKM menetapkan jenis Tindakan invasif yang ada di fasilitasnya dan mengidentifikasi area di mana prosedur
invasif dilakukan.
• Tindakan invasif : semua tindakan yang meliputi sayatan / insisi atau tusukan, termasuk, tetapi tidak terbatas
pada, pencabutan gigi, biopsi, dan artrosentesis,
• Puskesmas mengembangkan dan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol) tdd:
1. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
2. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
3. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
1. Proses pre verifikasi
• Proses verifikasi sebelum tindakan bertujuan:
• verifikasi benar pasien,
• benar prosedur,
• benar sisi,
• memastikan semua dokumen : Informed consent, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan
diberi label,
• memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan,
• peralatan medis atau implant tersedia dan siap digunakan . 60
 SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar

2. Penandaan sisi :
• melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak
membingungkan.
• Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten.
• Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas :
• (kanan vs kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ),
• beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau
• beberapa tingkat (tulang belakang).
• Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau
diagram gigi.
• Penandaaan harus dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan melakukan seluruh
prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
• Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai, selama pasien terlibat secara aktif dalam
penandaan sisi dan tanda tersebut terlihat setelah pasien disiapkan dan dipasang doek steril. Adakalanya pasien tidak
memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak-anak, atau ketika pasien tidak kompeten membuat
keputusan tentang perawatan kesehatan.
3. Time-out dilaksanakan secara aktif segera sebelum dimulai prosedur invasif, di tempat tindakan invasif dilakukan,
dengan tim lengkap yang akan melakukan tindakan invasif, memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi
tindakan, dan didokumentasikan. 61
Penandaan (Mark Site)
Penandaan daerah operasi/ tindakan
invasif:
 Dilakukan oleh dokter operator untuk
pasien :
1. Operasi elektifdilakukan di
ruang rawat inap
2. Operasi cito  IGD/ Rawat Inap
 Menggunakan spidol permanen 
Tanda “ “
• Organ yang mempunyai lateralisasi
• Beberapa digit pada jari tangan atau
kaki
• Tulang belakang bagian depan atau
belakang pada tingkat: cervical,
thoracal, lumbal dan sacrum.
• Organ tunggal seperti: uterus,
jantung
• Di mana secara teknis atau
anatomis tidak mungkin untuk
diberi tanda seperti :
permukaan mukosa, perineum,
bayi premature
• Untuk gigi, nama prosedur
tindakan gigi akan ditandai
pada Rontgen gigi
• Penandaan tidak dilakukan
pada tindakan: Endoskopi
gastroenterology,
Tonsilektomi ,
Hemorroidectomy
62
 Benar Lokasi Operasi ?

• Seorang pasien 43 th, akan

dilakukan Tympanoplasty dgn
GA. Saat asesmen preoperativ,
sudah diberi tanda pada
mastoid kiri.
• Saat pasien di lakukan Sign in
di Ruang Penerimaan di OK,
ternyata pasien mempunyai
TATO di telinga kanan yg dapat
menyebabkan WRONG SITE
SURGERY ……

63
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI
SEBELUM DIANESTESI
Masuk Ruang Operasi
Pasien sudah dipastikan :
 Identitas
 Sisi Operasi
 Prosedur
 Informed Consent
Tanda operasi ada/tidak
Cek Keselamatan Anestesi
Oximeter siap dan berfungsi
Apakah pasien alergi?
Ya
Tidak
Adakah risiko aspirasi?
Ya
Tidak
Adakah risiko perdarahan?
500 ml (7ml/kg BB pd
anak)
Tidak
Ya, sudah disiapkan
transfusi
SEBELUM INSISI
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
Time Out
Paraf RUANG OPERASI
Pastikan semua anggota tim
Memperkenalkan nama dan
perannya
Keluar Ruang Operasi
Pa
Dokter bedah, anestesi dan perawat
raf Perawat konfirmasi dgn Par
Konfirmasi secara verbal mengenai
Pasien tim: af

Sisi

 Prosedur Nama prosedur yang
Antisipasi keadaan kritis tercatat
Dokter bedah review Kebenaran, jlh instrumen,
keadaan kritis atau langkah-langkah kassa, jarum
yang tidak diharapkan, lama operasi,
antisipasi kehilangan darah
Bagaimana spesimen
diberi
Tim anestesi review
apakah ada keadaan pasien yang label (termasuk nama
pasien)
perlu diperhatikan?
Apakah ada masalah pada
Tim perawat review
Sudah steril (termasuk indikator alat
hasil) ?Adakah masalah alat?
Apakah antibiotik profilaksis telah Dokter bedah, anestesi
diberikan dan
Ya Perawat review hal-hal
Tidak penting untuk pemulihan
Apakah ada hasil imaging?
pasien
Ya
Tidak
64
SAFE SURGERY SAVE LIVES

65
 a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
Elemen melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Penilaian b) Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan
dengan benar (D, O, W).
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W).

66
67
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.5

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.

68
 Pokok Pikiran

Prosedur kebersihan tangan perlu

Puskesmas harus
disusun dan disosialisasikan.
menerapkan Informasi mengenai prosedur

kebersihan tangan tersebut ditempel di tempat yang

mudah dibaca. Tenaga medis,
yang terbukti
tenaga kesehatan, dan karyawan
menurunkan risiko Puskesmas perlu diedukasi tentang

infeksi yang terjadi kebersihan tangan. Sosialisasi

kebersihan tangan perlu juga
pada fasilitas
dilakukan kepada pasien dan
kesehatan. keluarga pasien.
 SKP 5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan

• Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan Panduan

kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. T
• Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan puskesmas
perlu diedukasi tentang kebersihan tangan.
• Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk
pasien, keluarga pasien, anak sekolah, dan masyarakat.

70
SKP 5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
72
73
 a)Ditetapkan standar kebersihan tangan yang
Elemen mengacu pada standar WHO (R).
Penilaian
b)Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan (D, O, W).

74
75
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Kriteria 5.3.6

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

76
 Pokok Pikiran
Risiko jatuh dapat terjadi
pada pasien dengan riwayat
jatuh, penggunaan obat,
minum minuman
beralkohol, gangguan
Contoh alat untuk melakukan
keseimbangan, gangguan
visus, gangguan mental, penapisan pada pasien rawat
dan sebab yang lain
inap adalah skala Morse untuk
pasien dewasa dan skala Humpty
Penapisan risiko jatuh
Dumpty untuk anak, sedangkan
dilakukan pada pasien rajal
untuk pasien rawat jalan
dengan mempertimbangkan :
dilakukan dengan menggunakan
1. Kondisi pasien
get up and go test
2. Diagnosis
3. Situasi
4. Lokasi
 SKP 6 Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh

• Cedera dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan.

• Risiko jatuh pada pasien termasuk :
• riwayat jatuh,
• penggunaan obat,
• minum minuman beralkohol,
• gangguan keseimbangan,
• gangguan visus,
• gangguan mental, dan
• sebab yang lain
• Penapisan (screening) secara umum dapat dilakukan dengan :
• Pertanyaan sederhana dengan jawaban ya / tidak misalnya :
• apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir,
• apakah pasien mengalami vertigo, apakah pasien mengkonsumsi obat yang mengganggu
keseimbangan,
• apakah pasien perlu bantuan ketika berdiri/berjalan,
• observasi dengan skor yang diberikan berdasarkan respons pasien. Misalnya modified
time up and go 78
 SKP 6 Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh

• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan

mempertimbangkan kriteria :
• Kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status
kesadsran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
• Diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
• Situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah
baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
• Lokasi : hasil identifikasi area-area di puskesmas yang berisiko terjadi pasien
jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
• Puskesmas harus melakukan penapisan risiko jatuh pada pasien. Kriteria penapisan
risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau
meminimalkan kejadian jatuh.

79
 SKP 6 Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh

• Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dinilai risiko jatuhnya
dan penilaian diulang jika diindikasikan terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan.
• Penilaian risiko jatuh pada Pasien Dewasa dengan Skala
Jatuh Morse
• Penilaian risiko jatuh pada Pasien Anak dengan Skala
Humpty Dumpty

80
81
 a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh di

Elemen rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan

Penilaian rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur

serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).

82
83
 TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta Selatan

www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes