Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 9 Jml Kelahiran Hidup : 9
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 16 Jml Kelahiran Hidup : 15
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 21 Jml Kelahiran Hidup : 21
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 18 Jml Kelahiran Hidup : 18
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 29 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 15 Jml Kelahiran Hidup : 15
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 18 Jml Kelahiran Hidup : 18
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 20 Jml Kelahiran Hidup : 20
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 26 Jml Kelahiran Hidup : 26
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 26 Februari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 23 Jml Kelahiran Hidup : 23
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 19 Jml Kelahiran Hidup : 19
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 25 Jml Kelahiran Hidup : 25
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 18 Jml Kelahiran Hidup : 18
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 26 Maret 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 26 Jml Kelahiran Hidup : 26
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 16 Jml Kelahiran Hidup : 16
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 12 Jml Kelahiran Hidup : 12
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 20 Jml Kelahiran Hidup : 20
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 23 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 27 Jml Kelahiran Hidup : 27
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 5Jml Lapor : 6 Jml Persalian : 21 Jml Kelahiran Hidup : 21
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 25 Jml Kelahiran Hidup : 25
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 21 Mei 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 19 Jml Kelahiran Hidup : 19
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 10 Jml Kelahiran Hidup : 10
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 33 Jml Kelahiran Hidup : 33
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 7 Jml Kelahiran Hidup : 7
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 18 Juni 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 34 Jml Kelahiran Hidup : 34
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 5 Jml Kelahiran Hidup : 5
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 13 Jml Kelahiran Hidup : 13
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 17 Jml Kelahiran Hidup : 17
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 16 Juli 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 22 Jml Kelahiran Hidup : 22
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 15 Jml Kelahiran Hidup : 15
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 9 Jml Kelahiran Hidup : 9
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 23 Jml Kelahiran Hidup : 23
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 13 Agustus 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 28 Jml Kelahiran Hidup : 28
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 16 Jml Kelahiran Hidup : 16
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 5 Jml Kelahiran Hidup : 5
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 31 Jml Kelahiran Hidup : 31
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 10 September 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 24 Jml Kelahiran Hidup : 24
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 7 Jml Kelahiran Hidup : 7
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 20 Jml Kelahiran Hidup : 20
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 8 Oktober 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 15 Jml Kelahiran Hidup : 15
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 10 Jml Kelahiran Hidup : 10
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 17 Jml Kelahiran Hidup : 17
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 5 November 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 12 Jml Kelahiran Hidup : 12
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 21 Jml Kelahiran Hidup : 21
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 8 Jml Kelahiran Hidup : 8
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 15 Jml Kelahiran Hidup : 15
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 3 Desember 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 16 Jml Kelahiran Hidup : 16
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 6 Jml Kelahiran Hidup : 6
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 14 Jml Kelahiran Hidup : 14
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 2 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Kematian Ibu
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
UN 2022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Kematian Ibu
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
419
UN 2022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Kematian Ibu
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
UN 2021
Kematian Neo
Anemia Bumil
Kematian Ibu
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 16 Jml Kelahiran Hidup : 16
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 6 Jml Kelahiran Hidup : 6
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 14 Jml Kelahiran Hidup : 14
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
022
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
23
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
23
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
23
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 8 Jml Kelahiran Hidup : 8
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 6 Jml Kelahiran Hidup : 6
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Sukabumi, 20 Februari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Petugas Surveilans
Puskesmas : Sukaraja+106:11 Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 14 Jml Kelahiran Hidup : 14
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Anemia Bumil
Pneumonia <5 Th
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Desa / Difteri
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Desa / Difteri
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Desa / Difteri
DBD
Pes
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 8 Jml Kelahiran Hidup : 8
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Pneumonia <5 Th
Anemia Bumil
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
No. Diare
Pes
Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 11 Jml Kelahiran Hidup : 11
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Pneumonia <5 Th
Anemia Bumil
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
No. Diare
Pes
Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 6 Jml Kelahiran Hidup : 6
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Pneumonia <5 Th
Anemia Bumil
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
No. Diare
Pes
Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Puskesmas : Sukaraja+106:11 Jml Desa : 5 Jml Lapor : 5 Jml Persalian : 14 Jml Kelahiran Hidup : 14
Kematian Bayi
Maras & Kwas
Kematian Neo
Pneumonia <5 Th
Anemia Bumil
Minggu ke **
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Lahir Mati
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
BBLR
BGM
DBD
***
No. Diare
Pes
Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
No. Diare Campak
TB
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Ibu
Tetanus,Neo
Kwashiorkor
Marasmus
Polio/AFP
Kholera
Difteri
Desa /
DBD
Pes
Kelurahan
Kolom 4 - 8 diisi kasus/kematian < mis, Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5 > kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/ST gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan : ...…………………………………
Desa yang menunjukan kenaikan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kasus Kelompok Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang telah / akan timbul : .………………………………………………………………………………………………..
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
023
Kematian Neo
Anemia Bumil
Lahir Mati
BBLR
BGM
***