SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441/ /10.12.185/ 6 /2023

DASAR : 1. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Untuk tertib administrasi maka perjalanan dinas harus disertakan dengan Surat Perintah Tugas

MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama/ Nip Pangkat/ Golongan Jabatan Tujuan
1 Sulasniatika, Amd Kep/ Penata / III c Staf Puskesmas
Nip.19870831.201001.2.005
2 Lempuyang Bandar
Ni Made Mustika, Amd Keb/
Penata Muda /III d Staf Puskesmas
Nip.19900113.201704.2.004

Untuk 1.
Melaksanakan kegiatan Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan berobat teratur pada
orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Pada Hari Sabtu Tanggal 24 Juni 2023 di Lempuyang Bandar
2. Surat Perintah ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini dan dilaksanakan perubahan
dan perbaikan kembali sebagai mana mestinya.
4. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada atasan

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan dCandi Rejo

Pada Tangga23 Juni 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDI REJO
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. Deny Natalia

Penata TK I / III d
Nip.19831227 201412 2 002
 Nomor: 441/ /10.12.185/ 6 /2023

Tujuan Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan ber Lempuyang Bandar

TGL SPT 23 Juni 2023 Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo

Tgl Jln 24 Juni 2023 24 Juni 2023

1 Sulasniatika, Amd Kep Nip.19870831.201001.2.005 16 Winarni, Amd Keb

Penata / III c Staf Puskesmas Penata Muda TK I/ III b

Ni Made Mustika, Amd Keb Nip. 19900113.201704.2.004

2 Penata Muda /III d Staf Puskesmas 17 Suwariah Kadarwati, SKM
Penata / III c

Ni Made Mustika, Amd Keb Nip. 19900113.201704.2.004

3 Penata Muda / III a Staf Puskesmas 18 Listiarini, Amd Kep

Penata Tk I / III d
Bibdawati, Amd Keb Nip. 19890210.201704.2.009

4 Penata Muda / III a Staf Puskesmas 19 Siti Nurita L, Amd Keb

Penata Muda / III a
Rifka Tarigan, SKM Nip. 19700204.199203.2.006
5 Penata TK I / III d Staf Puskesmas 20 Selvy Novita, Amd Keb
Penata Muda / III a
dr. Deny Natalia Nip. 19831227 201412 2 002
6 Penata TK I / III d Staf Puskesmas 21 Rohmat, Amd. Kep.
Penata Tk I / III d
Khomsiyati, Amd Keb Nip. 19860917.201704.2.004
7 Penata Muda / III a Staf Puskesmas 22 Tri Wulandari, Amd Keb
Penata Muda TK I / III b
Sulasniatika, Amd Kep Nip.19870831.201001.2.005
8 Penata / III c Staf Puskesmas 23 Ahmad Aris Triono, S. Gz
Penata Muda TK I/ IIIb
Deti Nurdianah, Amd Keb Nip. 19830215.201704.2.004
9 Penata Muda / III a Staf Puskesmas 24 Fitri Yanti, Amd. AK
Penata TK I/ III d
dr. Rozianda NIP. 19890730201910003
10 Penata TK I /III c Staf Puskesmas 25 Nurngaini Asmawati, Amd. Kep.
Pengatur TK I/ IId
Rachadiyanti Ratna P, Amd. Gz. NIP. 19910831.20190.3.2.008
11 Pengatur K I/ IId Staf Puskesmas 26 Ari Juliansah, Amd. Kep.
Pengatur TK I/ II d
Arista Afriyanti, S. Gz. Nip. 199309082019032004
12 Penata Muda TK I/ III b Staf Puskesmas 27 Suparman, Amd. Kep
Penata Muda / III a
Kartika Rachmawati, Amd. KG. Nip. 199404212019032005
13 Pengatur TK I/ IId Staf Puskesmas 28 Luh Ketut Ari Diantari, S. ST
Penata/ III c
Muchamad Afandi, SKM Nip. 19680103.198710.1.001
14 Penata Tk I / III d Staf Puskesmas 29 Laili Aldhina, Amd. F
Pengatur/ II c
Wiyono, SKM Nip. 19690101.199401.1.001
15 Pembina TK I/ IV b Staf Puskesmas
 Candi Rejo

Nip. 19730308.200604.2.011
uda TK I/ III b Staf Puskesmas

Kadarwati, SKM Nip. 19780822.200312.2.003

Staf Puskesmas

Nip. 19661201.198803.2.007
Staf Puskesmas

Nip. 19861002.201704.2.008
Staf Puskesmas

vita, Amd Keb Nip. 19880710.201704.2.009

Staf Puskesmas

Nip. 1965070119860310007
Staf Puskesmas

ndari, Amd Keb Nip. 19750214.200701.2.003

da TK I / III b Staf Puskesmas

ris Triono, S. Gz Nip. 19960810 201903 1 001

Staf Puskesmas

Nip 19820723 200502 2 001

Staf Puskesmas

Asmawati, Amd. Kep. Nip. 199408252019032005

Staf Puskesmas

sah, Amd. Kep. Nip. 199507132019031002

Staf Puskesmas

Nip. 19690403 198703 1 008

Staf Puskesmas

Ari Diantari, S. ST Nip. 19720617 199403 2 006

Staf Puskesmas

Nip. 19910304 202202 2 002

Staf Puskesmas
 Lembaran :
Kode No. :
Nomor : 441/ /10.12.185/ 6 /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Sulasniatika, Amd Kep /Nip.19870831.201001.2.005

Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun
3. : a. Penata / III c
1997

Jabatan : b. Staf Puskesmas

Pangkat Menurut Perjalanan Dinas : d.

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan

4. Maksud perjalanan Dinas :
berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)

5. Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat Berangkat : a. UPTD Puskesmas Candi Rejo

Tempat Tujuan : b. Lempuyang Bandar

7. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : b. 24 Juni 2023

Tanggal harus kembali/tiba : c. 24 Juni 2023

8. Pengikut
Nama Nip Pangkat/Gol Keterangan
Ni Made Mustika, Amd Keb 19900113.201704.2.004 Penata Muda /III d

9. Pembebanan anggaran : Dana Bantuan Operasional Daerah (BOK)

Instansi : UPTD Puskesmas Candi Rejo
Mata anggaran/ Kode Rekening :
10 Keterangan lain-lain :

Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo

Kabupaten Lampung Tengah

dr. Deny Natalia

Penata TK I / III d
Nip.19831227 201412 2 002
 SPPD No : 441/ /10.12.185/ 6 /2023
I. Berangkat dari : Puskemas Candi Rejo
Pada tanggal : 24 Juni 2023
Ke
Lempuyang Bandar
:

Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo

Kabupaten Lampung Tengah

dr. Deny Natalia

Penata TK I / III d
Nip.19831227 201412 2 002
II. Tiba di : Lempuyang Bandar Berangkat dari : Lempuyang Bandar
Pada tanggal : 24 Juni 2023 Ke : Puskemas Candi Rejo
Pada tanggal : 24 Juni 2023

_________________________ ______________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_________________________ ______________________

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

__________________________ _________________________
#REF!
: VI.Tiba Kembali di Puskemas Candi Rejo
Pada tanggal : 24 Juni 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo

Kabupaten Lampung Tengah

dr. Deny Natalia

Penata TK I / III d
Nip.19831227 201412 2 002

Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan dan kealpaannya
Dewi Karmini,SKM.M.Kes

NIP. 19750508 201001 2 001

NIP. 19740723 199803 2 006

 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
A Latar Belakang
Orang Dengan Gangguan Jiwa adalah orang yang mengalami gangguan dalam
berpikir, berperilaku, dan berperasaan yang kemudian terbentuk dalam sekumpulan
gejala atau perubahan perilaku yang bermakna, dan dapat menimbulkan penderitaan
serta hambatan dalam menjalankan fungsi sebagai manusia

ODGJ bisa sembuh dan menjalani kehidupan seperti biasa. Layaknya diabetes, ODGJ
harus rajin melakukan treatment sesuai saran dokter sehingga terjadi perubahan positif
pada kondisinya

B LANDASAN HUKUM
1. Perjalanan Dinas Dalam Negeri diatur dalam Peraturan Mentri Keuangan Nomor
45/PMK.05/2007
2. Peraturan Bupati Lampung Tengah no 35 tahun 2016 tentang perjalanan Dinas bagi
pejabat ,PNS,PTT,PTHL dan pihak 1 diluar dilingkungan Pemda Kabupaten Lampung
Tengah
C MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan Tujuan dari Perjalanan Dinas ini adalah Untuk melakukan Kunjungan
rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan berobat teratur pada orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) di Lempuyang Bandar

II. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Dilaksanakan pada tanggal 24 June 2023 Di Lempuyang Bandar

III. HASIL KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah dilakukan Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan berobat
teratur pada orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) diharapkan program penata
laksanaan pengobatan ODGJ dapat terlaksana lebih baik.

V. PENUTUP
Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kegiatan dalam rangka
Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan berobat teratur pada orang
dengan gangguan jiwa (ODGJ) di dan mohon maaf jika ada kekurangan-kekurangan
dalam Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan berobat teratur pada
orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) ini.

Di buat di UPTD Puskesmas Candi Rejo

Pada Tanggal 24 Juni 2023
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Sulasniatika, Amd Kep

Nip.19870831.201001.2.005
Ni Made Mustika, Amd Keb
Nip.19900113.201704.2.004
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPOT PETUGAS DALAM RANGKA KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN
BEROBAT TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CANDI REJO
BULAN JUNI 2023

NO NAMA PETUGAS JABATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH HARI JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

1 Sulasniatika, Amd Kep Staf Puskesmas Rp 50,000 7 Rp 350,000

Rp 50,000
2 Ni Made Mustika, Amd Keb Staf Puskesmas 7 Rp 350,000

Jumlah Rp 700,000

Mengetahui Candi Rejo, 28 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo Bendahara Pengeluaran

dr. Deny Natalia Suwariah Kadarwati, SKM

Penata TK I / III d Nip.19780822.200312.2.003
NIP. 19831227 201412 2 002
 1.96904031987031E+017 Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

1.9861E+17 Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian 7 hari x 50.000 Rp 350,000 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
30%
4 Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Rp 350,000
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp 350,000 Rp 350,000

Bendahara Pengeluaran Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Sulasniatika, Amd Kep

Nip.19780822.200312.2.003 Nip.19870831.201001.2.005

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Candi Rejo

dr. Deny Natalia

Penata Tk.1
NIP. 19831227 201412 2 002
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian 7 hari x 50.000 Rp 350,000 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30% representasi
Uang Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Rp 350,000
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp 350,000 Rp 350,000

Bendahara Pengeluaran Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Ni Made Mustika, Amd Keb

Nip.19780822.200312.2.003 Nip.19900113.201704.2.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

dr. Deny Natalia

Penata Tk.1
NIP. 19831227 201412 2 002
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30%
Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara Pengeluaran Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 #NAME?

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001
 PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30%
Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara BOK Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 #NAME?

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost

3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30%
Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
Tiga Ratus Ribu Rupiah

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara BOK Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 Nip.19831227 201412 2 002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30%
Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
#NAME?

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara BOK Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 #NAME?

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30%
Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
#NAME?

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara BOK Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 #NAME?

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
4 30%
Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
#NAME?

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara BOK Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 Nip.19900113.201704.2.004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001

PERHITUNGAN RAMPUNG

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Err:509 Err:509 Lumpsum

2 Biaya menginap..............malam Rp..................... At-cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar Rp..................... Lumpsum
30%
4 Uang representasi Rp..................... At-cost
5 Biaya pesawat udara PP Rp..................... At-cost
6 Biaya penyebrangan PP Rp..................... At-cost
7 Biaya tol PP Rp..................... At-cost
8 Biaya bus / travel PP / taksi bandara Rp.....................
9 Biaya kereta api Rp..................... At-cost
10 Tambahan BBM..........liter Rp..................... At-cost
11 Pembenan pembatalan Rp..................... At-cost
12 Lain-lain Rp..................... At-cost
JUMLAH Err:509
#NAME?

Dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Err:509 Err:509

Bendahara BOK Candi Rejo, 28 April 2023

Puskesmas Candi Rejo Yang Menerima

Suwariah Kadarwati, SKM Err:509

Nip.19780822.200312.2.003 #NAME?

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Rejo

Eko Witono, S. Kep. Ners. M Kes

NIP. 19730101 199302 1 001
3
4
5
6
7
8
 9

10
11

12
13
Lembar : I / II / III / IV MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Candi Rejo
Uang Sebesar : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Uang Transpot Petugas dalam Rangka Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk
perawatan dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Bulan
Juni 2023 an. Sulasniatika, Amd Kep.
Nomor : 441/ /10.12.185/ 6 /2023
Terbilang 700,000 Candi Rejo, 28 April 2023
Kuasa Pengguna PPTK Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Anggaran Tanda Tangan

dr. Deny Natalia Ahmad Aris Triono, S. Gz Suwariah Kadarwati, SKM Sulasniatika, Amd Kep
Penata TK I / III d Nip.19960810 201903 1 001 Nip.19780822.200312.2.003 Nip.19870831.201001.2.005
Nip. 19831227 201412 2 002
Barang tsb. Telah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :
Dengan cukup dan baik, PPn = Rp. ............................................ BK. Tgl. ....................... No. ...............
PPh = Rp. ........................................ Kode Rekening : ..............................
= Rp. ............................................ Tahun Anggaran : ..............................
Paraf.