BERKAS PENCAIRAN BSM

SMK/SMA/SLB

(UNTUK CABANG DINAS PENDIDIKAN)

 YAYASAN ISLAM MANBA’UL ULUM
SMK ISLAM MANBA’UL ULUM
TERAKREDITASI
NPSN : 20341441 NSS : 332032005017
Alamat : Jl. Mayong-Pule Km. 04 Kedungombo Buaran Mayong Jepara 59465
Telp/Fax (0291) 751 2057 e- mail : manbaululumsmki@yahoo.com

Jepara, 24 Februari 2022

Nomor : ... Kepada

Sifat : - Kepala Dinas Pendidikan dan
Lampiran : 1 (satu) bendel Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Hal : Permohonan Bantuan Sosial di -
Siswa Miskin 2023 SEMARANG

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Sosial Bantuan Siswa

Miskin (BSM) Sekolah SMA/SMK dan SLB dari Pemerintah Provinsi Jawa APBD
TA 2023, saya atas nama :

Nama : Nur Hasan, S.Pd.I

NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Islam Manba’ul Ulum Mayong

bermaksud menyampaikan usulan siswa penerima bantuan BSM Tahun 2023

dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama-nama siswa tersebut pada
lampiran di bawah ini benar-benar siswa SMK Islam Manba’ul Ulum yang
berasal dari keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Sekolah

Nur Hasan, S.Pd.I

Lampiran : Permohonan Usulan Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin SMA, SMK,
dan SLB Bidang Pendidikan Umum Pada APBD TA 2023

No. Nama Alamat Sekolah Alamat Siswa

Anastasya Eka Wardani Buaran Mayong
1.

2. Tata Al Fatin Buaran Mayong

3. Inayatus Syarifah Buaran Mayong

4. Syahrul Irham Buaran Mayong

5. Noor Hidayat Buaran Mayong

dst.

Jepara, 24 Februari 2022

Kepala Sekolah SMK Islam Manba’ul Ulum

Nur Hasan, S.Pd.I

 YAYASAN ISLAM MANBA’UL ULUM
SMK ISLAM MANBA’UL ULUM
TERAKREDITASI
NPSN : 20341441 NSS : 332032005017
Alamat : Jl. Mayong-Pule Km. 04 Kedungombo Buaran Mayong Jepara 59465
Telp/Fax (0291) 751 2057 e- mail : manbaululumsmki@yahoo.com

Jepara, 6 Februari 2023

Nomor : ... Kepada

Sifat : SEGERA Kepala Dinas Pendidikan dan
Lampiran : 1 (satu) bendel Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Hal : Permohonan Pencairan di -
Bantuan Sosial Daerah SEMARANG

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi

Jawa Tengah Nomor 422.7/03194 Tanggal 03 Februari 2023 tentang Penerima
Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah
Kejuruan/Sekolah Luar Biasa Bidang Pendidikan Umum Pada APBD TA 2023,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Sosial dimaksud
melalui PT. Bank Jateng (Virtual Account) dengan nama-nama terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala Sekolah

Nur Hasan, S.Pd.I

Lampiran : Permohonan Pencairan Penerima Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin
SMA, SMK, dan SLB Bidang Pendidikan Umum Pada APBD TA 2023

No. Nama Alamat Sekolah Alamat Siswa

Anastasya Eka Wardani Buaran Mayong
1.

2. Tata Al Fatin Buaran Mayong

3. Inayatus Syarifah Buaran Mayong

4. Syahrul Irham Buaran Mayong

5. Noor Hidayat Buaran Mayong

dst.

Jepara, 6 Februari 2023

Kepala SMK Islam Manba’ul Ulum

Nur Hasan, S.Pd.I

 YAYASAN ISLAM MANBA’UL ULUM
SMK ISLAM MANBA’UL ULUM
TERAKREDITASI
NPSN : 20341441 NSS : 332032005017
Alamat : Jl. Mayong-Pule Km. 04 Kedungombo Buaran Mayong Jepara 59465
Telp/Fax (0291) 751 2057 e- mail : manbaululumsmki@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Hasan, S.Pd.I

NIP : -

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama sebagaimana terlampir adalah

benar-benar siswa miskin yang masih menempuh pendidikan di SMK Islam Manba’ul Ulum
Mayong

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya
dan apabila surat pernyataan ini tidak sesuai kenyataannya, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 6 Februari 2023

Kepala Sekolah SMK Islam Manba’ul Ulum

Materai
Rp. 10.000,-

Nur Hasan, S.Pd.I

Lampiran : Daftar Siswa Penerima Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin SMA, SMK,
dan SLB Bidang Pendidikan Umum Pada APBD TA 2023

No. Nama Alamat Kelas

Anastasya Eka Wardani
1. Buaran Mayong

2. Tata Al Fatin Buaran Mayong

3. Inayatus Syarifah Buaran Mayong

4. Syahrul Irham Buaran Mayong

5. Noor Hidayat Buaran Mayong

dst

Jepara, 6 Februari 2023

Kepala SMK Islam Manba’ul Ulum

Nur Hasan, S.Pd.I

 KWITANSI DANA BANSOS (BSM)

Telah Terima : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

dari

Uang Sebanyak : Rp. 1.000.000,-

Guna Membayar : Dana Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin (BSM) biaya pendidikan
personal atas nama .......... (nama lengkap siswa), ........ (alamat
siswa)

Terbilang : Satu Juta Rupiah

...Kab/Kota..., Februari 2023

Yang menerima,

Materai
Rp. 10.000,-

.... (nama lengkap siswa).....

 PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Siswa : .........................

Kelas : .........................
Nama Sekolah : .........................
Alamat Sekolah : .........................
Alamat Rumah : .........................

dalam rangka pelaksanaan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD TA 2023 menyatakan
bahwa saya :
a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan;
b. Bertanggung jawab secara formal dan material atas pelaksanaan Bantuan Sosial;
c. Melaporkan penggunaan Bantuan Sosial sesuai ketentuan yang tertuang dalam
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Nomor
422.7/03194 Tanggal 03 Februari 2023 tentang Penerima Bantuan Sosial Bantuan Siswa
Miskin SMA, SMK, dan SLB Bidang Pendidikan Umum Pada APBD TA 2023;
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
Bantuan Sosial ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

...Kab/Kota..., Februari 2023

Materai
Rp. 10.000,-

.... (nama lengkap siswa)......

 RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

No. Nama Siswa Peruntukan Jumlah Total (Rp)

1. ..................... Biaya pendidikan (Personal) Rp. 1.000.000,00

di SMA/SMK/SLB ......

Jumlah Rp. 1.000.000,00

...Kab/Kota..., Februari 2023

Mengetahui Siswa Penerima

Kepala Sekolah....................

.... (nama lengkap kasek).... ... (nama lengkap siswa)...

KTP ORANG TUA/WALI
KARTU KELUARGA (KK)
 AKTA KELAHIRAN/
SURAT KENAL LAHIR SISWA