Sanana, 10 September 2022

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Kepulauan Sula
di,
Sanana.

Bersama ini kami sampaikan Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil :

I. DATA PEGAWAI
a. Nama : SYAMSIAR SANGADJI,S.Pd
b. NIP : 198410032009032005
c. Pangkat Gol/Ruang : Penata Tk.I/IIId
d. Jabatan : Guru
e. Unit Kerja : SMPN 1 Sanana Utara
f. Nomor Hp : 082189534688
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
a. Cuti Tahunan d. Cuti Melahirkan
b. Cuti Besar e. Cuti Karena Alasan
c. Cuti Sakit f. Cuti Diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Belum pernah mengambil Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
Sejak 11 November 2022 sampai dengan 11 Januari 2023
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Desa Malbufa Kecamatan Sanana Utara
Hormat Saya,
(DITANDATANGANI)

SYAMSIAR SANGADJI,S.Pd
Nip. 198410032009032005
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
1. DI SETUJUI
2. PERUBAHAN
3. DITANGGUHKAN
4. TIDAK DISETUJUI

Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia,
(DITANDATANGANI DAN
STEMPEL DINAS)

FADILA WARIDIN, S.STP

Nip. 19810721999122001