COPY

DOKUMEN
Pengadaan Langsung

Untuk Pengadaan :

BELANJA
PERLENGKAPAN/PERALATAN
KANTOR/RUMAH TANGGA
KEGIATAN
PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16
GRESIK)
Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik
Tahun Anggaran : 2020

DOKUMEN PERSIAPAN
PENGADAAN (DPP)

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
 UPT SMP NEGERI 16 GRESIK
Jl. Raya Kedamean No. 19B Gresik Telp. 031-7911190 / Fax. 031-7915206
e-mail : smpn1_kedamean@yahoo.com website : smpn1kedamean.sch.id

NSS : 201050103085 NPSN : 20500490

DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

Nomor : 027/PBJ-BOS-SMPN-06.02/437.53.10.02/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR MASLICHAH, S.Pd,MM
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Kegiatan BOS pada SMP Negeri Kab Gresik
Pada hari ini SELASA tanggal TIGA PULUH SATU bulan MARET tahun Dua Ribu Dua Puluh menetapkan
Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP) untuk Belanja PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH
TANGGA, Kegiatan Penyedian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP
NEGERI 16 GRESIK) dengan rincian sebagai berikut:
1. Uraian Program : PROGRAM WAJIB BELAJAR PENDIDIKAN DASAR
(kode program) SEMBILAN TAHUN (1.01.1.01.01.16.)
2. UraianKegiatan : PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
(Kode Kegiatan) SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)
(1.01.1.01.01.16.064)
3. Nama Paket : Belanja PERLENGKAPAN/PERALATAN
Pekerjaan/ KANTOR/RUMAH TANGGA, Kegiatan Penyedian Bantuan
Pengadaan Operasional Sekolah (BOS) SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT
SMP NEGERI 16 GRESIK) (1.01.1.01.01.16.065.5.2.2.25.003)
4. No SIRUP : 23179190
Adapun rincian barang sebagai berikut:
No. Nama Barang Volume Harga Satuan HPS HPS
1 Sapu lidi 100 11.338 1.133.750
2 Sapu ijuk 125 13.613 1.701.563
3 Sapu plafont 30 22.713 681.375
4 Keset 100 31.788 3.178.750
5 Gunting tanaman 4 113.613 454.450
6 Alat pel lantai 40 136.338 5.453.500
7 Kain pel 150 22.713 3.406.875
8 Pot kecil 300 4.063 1.218.750
9 Gayung 75 6.800 510.000
10 Sabit 10 45.438 454.375
11 Gorden 80 38.163 3.053.000
12 Rel gorden 80 13.613 1.089.000
13 Bendera umbul-umbul 20 54.513 1.090.250
14 Pipa paralon kecil 100 7.238 723.750
15 Pipa paralon besar 75 25.888 1.941.563
16 Mouse 50 68.163 3.408.125
17 Memory HDD 5 363.613 1.818.063
18 Konektor RJ-45 5 136.338 681.688
19 Gembok 80 38.163 3.053.000
20 Obeng set 3 227.225 681.675
21 UPS 12 450.000 5.400.000
Jumlah 41.133.500
PPn 10 % 4.133.350
Total Harga Setelah PPn 45.246.850
Terbilang : empat puluh lima juta dua ratus empat puluh enam ribu delapan ratus lima puluh
rupiah
Demikian DPP ini dibuat yang kemudian diserahkan ke Pejabat Pengadaan untuk digunakan sebagai dasar
pelaksanaan pengadaan.
Gresik, 31 Maret 2020
Menetapkan,
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Penyediaan BOS SMP Negeri
Kabupaten Gresik

NUR MASLICHAH, S.Pd,MM

NIP. 19641005 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
 UPT SMP NEGERI 16 GRESIK
Jl. Raya Kedamean No. 19B Gresik Telp. 031-7911190 / Fax. 031-7915206
e-mail : smpn1_kedamean@yahoo.com website : smpn1kedamean.sch.id

NSS : 201050103085 NPSN : 20500490

PENYEDIAAN
BELANJA
PERLENGKAPAN/PERALATAN
KANTOR/RUMAH TANGGA
LOKASI
SMP NEGERI 1 KEDAMEAN
(UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)
BERITA ACARA PENYUSUNAN HARGA PERKIRAAN
SENDIRI /OWNER ESTIMATE (HPS/OE)
Nomor : 027/PBJ-BOS-SMPN- 06.01/437.53.10.02/2020
Tanggal : 31 Maret 2020
Lampiran : Harga Satuan HPS

Pada hari ini SELASA tanggal TIGA PULUH SATU bulan MARET tahun Dua Ribu Dua
Puluh dengan berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Pejabat Pembuat Komitmen menetapkan Harga Perkiraan
Sendiri (HPS/OE) dalam rangkapelaksanaan pengadaan BELANJA
PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA yang dibiayai dari Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik tahun 2020 sebagai berikut :

1. CARA PENYUSUNAN HARGA SATUAN HPS/OE

Penyusunan HPS didasarkan pada data harga pasar setempat, yang diperoleh berdasarkan hasil
survei menjelang dilaksanakannya Pengadaan, dengan mempertimbangkan informasi yang
meliputi:
a. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh Badan Pusat Statistik (BPS);
b. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh asosiasi terkait dan sumber data
lain yang dapat dipertanggungjawabkan;
c. Daftar biaya/tarif Barang/Jasa yang dikeluarkan oleh pabrikan/distributor tunggal;
d. Biaya Kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan mempertimbangkan faktor
perubahan biaya;
e. Inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs tengah Bank Indonesia;
f. Hasil perbandingan dengan Kontrak sejenis, baik yang dilakukan dengan instansi lain maupun
pihak lain;
g. Perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan perencana (engineer’s estimate);
h. Norma indeks; dan/atau
i. Informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

2. PENETAPAN HARGA SATUAN HPS/OE.

a. Penetapan harga satuan HPS/OE berdasarkan perbandingan harga satuan yang diperoleh dari
pengumpulan data sebagaimana tersebut butir 1 dengan perhitungan harga satuan oleh PPKOM
berdasarkan harga satuan maksimal yang ditetapkan dalam Satuan Harga Barang/Jasa Kebutuhan
Pemerintah Kabupaten Gresik dengan perhitungan {Harga Satuan – (PPN 10 % )} = Harga Satuan
Pembanding.
b. Harga Satuan Pembanding dibandingkan dengan Harga Satuan yang diperoleh dari pengumpulan data
sesuai data yang diperoleh, Harga Terendah akan ditetapkan sebagai Harga satuan HPS/OE untuk paket
pekerjaan pengadaan barang/jasa di Kabupaten Gresik;
c. Harga satuan OE/HPS tersebut ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sebagai harga satuan
HPS/OE dengan rincian sebagaimana lampiran Berita Acara ini.
d. Total harga satuan HPS/OE sudah termasuk wajib pungut pajak (PPN 10 %) Kabupaten Gresik;
e. Pajak penghasilan (PPh) menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa yang akan melaksanakan
pekerjaan pengadaan dimaksud;
f. Hasil perhitungan tersebut butir 2.d, selanjutnya digunakan sebagai acuan harga satuan HPS yang akan
disampaikan pada undangan/pengumuman.
g. Daftar kebutuhan barang/Jasa didasarkan pada usulan kebutuhan SKPD yang berkepentingan selaku end
user.

Ditetapkan di : Gresik
Tanggal : 31 Maret 2020

PPKom selaku Pejabat Penandatangan Kontrak

Kegiatan Penyediaan BOS SMP Negeri
Kabupaten Gresik

NUR MASLICHAH, S.Pd,MM

NIP. 19641005 198512 2 002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERY KURNIAWAN, S.T
Jabatan : Direktur CV. WAHANA KREASI MANDIRI
NPWP Perusahaan : 02.229.977.0.-612.000
Alamat : Jl. Bougenvile No. 09 RT. 07 RW. 06 Sidokumpul Gresik

Dalam rangka keperluan survey pengadaan BELANJA

PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA khususnya pada
kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) SMP NEGERI 1
KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK) Tahun 2020 dengan ini menyatakan
harga kebutuhan tersebut adalah sebagai berikut :
HARGA
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI
SATUAN
1 Sapu lidi Bahan kayu pelepah daun janur warna coklat 11.350
2 Sapu ijuk Bahan serabut kelapa warna hitam 13.625
3 Sapu plafont Bahan kayu dan plastik 22.725
4 Keset Bahan karet warna hitam 31.800
5 Gunting tanaman Bahan Besi 113.625
6 Alat pel lantai Bahan Besi dan Spon 136.350
7 Kain pel Bahan Kain 22.725
8 Pot kecil Bahan Plastik 4.075
9 Gayung Bahan Plastik 6.800
10 Sabit Bahan Plat dan kayu 45.450
11 Gorden Bahan Kain 38.175
12 Rel gorden Bahan Plastik Stenlis 13.625
13 Bendera umbul-umbul Bahan Kain 54.525
14 Pipa paralon kecil Bahan Plastik PVC 7.250
15 Pipa paralon besar Bahan Plastik PVC 25.900
16 Mouse Bahan Plastik 68.175
17 Memory HDD Bahan plat dan besi 363.625
18 Konektor RJ-45 Bahan Plastik 136.350
19 Gembok Bahan Kuningan 38.175
20 Obeng set Bahan plastik dan besi 227.250
Online Master Series, 3000VA, 2400W, Single Phase
21 UPS 450.000
In/Out, 40-70Hz, Optional, 28kg, 12V9AH battery
Harga belum termasuk PPN 10 %
Yang membuat pernyataan,
Gresik, 31 Maret 2020

M.6000

HERY KURNIAWAN, S.T

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAHMAT HIDAYAT
Jabatan : Direktur CV. CITRA MEDIA
NPWP Perusahaan : 75.168.240.2-642.000
Alamat : JL. Raya Cerme Lor No. 49 RT. 01 RW. 05 Desa Cerme Lor, Kec. Cerme - Gresik

Dalam rangka keperluan survey pengadaan BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN

KANTOR/RUMAH TANGGA khususnya pada kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) SMP NEGERi 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK) Tahun 2020
dengan ini menyatakan harga kebutuhan tersebut adalah sebagai berikut :
HARGA
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI
SATUAN
1 Sapu lidi Bahan kayu pelepah daun janur warna coklat 11.325
2 Sapu ijuk Bahan serabut kelapa warna hitam 13.600
3 Sapu plafont Bahan kayu dan plastik 22.700
4 Keset Bahan karet warna hitam 31.775
5 Gunting tanaman Bahan Besi 113.600
6 Alat pel lantai Bahan Besi dan Spon 136.325
7 Kain pel Bahan Kain 22.700
8 Pot kecil Bahan Plastik 4.050
9 Gayung Bahan Plastik 6.800
10 Sabit Bahan Plat dan kayu 45.425
11 Gorden Bahan Kain 38.150
12 Rel gorden Bahan Plastik Stenlis 13.600
13 Bendera umbul-umbul Bahan Kain 54.500
14 Pipa paralon kecil Bahan Plastik PVC 7.225
15 Pipa paralon besar Bahan Plastik PVC 25.875
16 Mouse Bahan Plastik 68.150
17 Memory HDD Bahan plat dan besi 363.600
18 Konektor RJ-45 Bahan Plastik 136.325
19 Gembok Bahan Kuningan 38.150
20 Obeng set Bahan plastik dan besi 227.200
Online Master Series, 3000VA, 2400W, Single Phase
21 UPS 450.000
In/Out, 40-70Hz, Optional, 28kg, 12V9AH battery
Harga belum termasuk PPN 10 %
Yang membuat pernyataan,
Gresik, 31 Maret 2020

M. 6000

RAHMAT HIDAYAT
Direktur

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/JASA

Guna melaksanakan Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) SMP
NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK) Tahun 2020, ditetapkan
spesifikasi teknis minimal untuk pengadaan BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN
KANTOR/RUMAH TANGGA, sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

Bahan kayu pelepah daun janur warna
1 Sapu lidi 100 biji
coklat
2 Sapu ijuk Bahan serabut kelapa warna hitam 125 buah
3 Sapu plafont Bahan kayu dan plastik 30 buah
4 Keset Bahan karet warna hitam 100 buah
5 Gunting tanaman Bahan Besi 4 buah
6 Alat pel lantai Bahan Besi dan Spon 40 buah
7 Kain pel Bahan Kain 150 buah
8 Pot kecil Bahan Plastik 300 buah
9 Gayung Bahan Plastik 75 biji
10 Sabit Bahan Plat dan kayu 10 buah
11 Gorden Bahan Kain 80 m
12 Rel gorden Bahan Plastik Stenlis 80 m
13 Bendera umbul-umbul Bahan Kain 20 buah
14 Pipa paralon kecil Bahan Plastik PVC 100 biji
15 Pipa paralon besar Bahan Plastik PVC 75 biji
16 Mouse Bahan Plastik 50 buah
17 Memory HDD Bahan plat dan besi 5 buah
18 Konektor RJ-45 Bahan Plastik 5 pak
19 Gembok Bahan Kuningan 80 buah
20 Obeng set Bahan plastik dan besi 3 set
Online Master Series, 3000VA, 2400W,
21 UPS Single Phase In/Out, 40-70Hz, Optional, 12 buah
28kg, 12V9AH battery

Ditetapkan di : Gresik
Tanggal : 31 Maret 2020
PPKom selaku Pejabat Penandatangan Kontrak
Kegiatan Penyediaan BOS SMP Negeri
Kabupaten Gresik

NUR MASLICHAH, S.Pd,MM

NIP. 19641005 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN

UPT SMP NEGERI 16 GRESIK

Jl. Raya Kedamean No. 19B Gresik Telp. 031-7911190 / Fax. 031-7915206
 e-mail : smpn1_kedamean@yahoo.com website : smpn1kedamean.sch.id

NSS : 201050103085 NPSN : 20500490

BERITA ACARA RAPAT REVIEW DPP

Nomor : 027/PBJ-BOS-SMPN- 06.03/437.53.08.02/2020
Hari : Selasa
Tanggal : 31 Maret 2020
Dimulai Pukul : 14.30 WIB
Tempat : Ruang Bidang Dikdas Dinas Pendidikan Kab. Gresik
Kegiatan : Rapat Reviu DPP : BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN
KANTOR/RUMAH TANGGA pada Kegiatan Penyediaan Bantuan
Operasional Sekolah ( BOS ) SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP
NEGERI 16 GRESIK)
I. Rapat Dihadiri:
NO
NAMA JABATAN
.
1 NUR MASLICHAH, S.Pd. M.M PPKom Kegiatan BOS SMP Negeri Kab. Gresik
2 DEDY SETYAWAN, S.Kom Pembantu PPKom Kegiatan BOS SMP Negeri Kab. Gresik
3 MUHAMMAD AMINUDDIN, S.Kom Pejabat Pengadaan
4 Drs. CHAMDAN FARUQ, M.Pd PPTK SMP Negeri 1 Kedamean (UPT SMP Negeri 16 Gresik)

II. Rapat dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:

No. REVIU DPP HASIL REVIU DPP
SPESIFIKASI TEKNIS/KAK DAN GAMBAR
1. Memastikan bahwa spesifikasi teknis/KAK telah dituangkan Telah Sesuai
secara lengkap agar peserta pemilihan dapat memahami
spesifikasi teknis/KAK dan merespon untuk menyusun
penawaran dengan baik
2. Spesifikasi teknis/KAK harus didefinisikan dengan jelas dan Spesifikasi teknis tentang kebutuhan barang
tidak mengarah kepada produk atau merek tertentu kecuali sudah didefinisikan dengan jelas
dimungkinkan sebagaimana diatur dalam Pasal 19 ayat (2)
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
1. Memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai Telah sesuai
dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan
2 Memeriksa apakah HPS sudah memperhitungkan Sudah memperhitungkan kewajiban perpajakan
kewajiban perpajakan/cukai/asuransi/SMK3 atau biaya lain
yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan
DOKUMEN ANGGARAN BELANJA (DIPA/DPA ATAU RKA-KL/RKA-PD YANG TELAH DITETAPKAN)
1. memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan yang akan Anggaran telah tersedia dan jumlahnya cukup,
dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup. sesuai data anggaran yang terdapat dalam
SIRUP
ID PAKET RUP
1. Memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan telah Telah terdaftar dan diumumkan dalam SIRUP
terdaftar dan diumumkan dalam sirup. sesuai dengan kode RUP
WAKTU PENGGUNAAN BARANG/JASA
1. Memastikan bahwa pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai rencana penggunaan/pemanfaatan
sejak proses persiapan, pemilihan, dan pelaksanaan barang/jasa yang tercantum dalam SIRUP,
kontrak dapat selesai sesuai rencana maka pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
penggunaan/pemanfaatan barang/jasa masih mencukupi
ANALISIS PASAR
1. Melakukan analisis pasar untuk mengetahui kemungkinan Analisis pasar terkait ketersediaan pelaku usaha
ketersediaan barang/jasa dan Pelaku Usaha dalam negeri sudah ada karena pekerjaan yang sejenis ini
yang mampu dan memenuhi persyaratan untuk pernah dikerjakan pada tahun sebelumnya dan
melaksanakan pekerjaan. ada lebih dari dua penyedia yang memasukkan
dokumen penawaran
Rapat ditutup pada pukul 16.00 WIB.

Demikian Berita Acara Rapat Reviu DPP ini dibuat.

NO. NAMA JABATAN Tanda Tangan
1 MUHAMMAD AMINUDDIN, S.Kom Pejabat Pengadaan 1

Daftar Hadir Rapat

NO. NAMA JABATAN Tanda Tangan

1 NUR MASLICHAH, S.Pd. M.M Pejabat Pembuat Komitmen 1

2 DEDY SETYAWAN, S.Kom Pembantu PPKom 2

PPTK SMP Negeri 1 Kedamean (UPT

3 Drs. CHAMDAN FARUQ, M.Pd 3
SMP Negeri 16 Gresik)
 PROSES PELAKSANAAN
PENGADAAN (PPP)
KEGIATAN
PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)

PAKET PEKERJAAN :
BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH
TANGGA

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

( APBD ) TAHUN 2020

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GRESIK

SMP NEGERI 1 KEDAMEAN

(UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)
 DOKUMEN
PENGADAAN LANGSUNG

KEGIATAN :
PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)

PAKET PEKERJAAN :
BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH
TANGGA

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

( APBD ) TAHUN 2020

PENYEDIA BARANG DAN JASA

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

 DINAS PENDIDIKAN

UPT SMP NEGERI 16 GRESIK

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Raya Kedamean No. 19B Gresik Telp. 031-7911190 / Fax. 031-7915206
e-mail : smpn1_kedamean@yahoo.com website : smpn1kedamean.sch.id

NSS : 201050103085 NPSN : 20500490

Gresik, 1 April 2020

Nomor : 027/PBJ-BOS-SMPN-06.04/437.53.10.02/2020 Kepada Yth :
Sifat : Segera Pimpinan / Direktur
Lampiran :- CV. CITRA MEDIA
Perihal : PERMINTAAN PENAWARAN DAN Jl. Raya Cerme Lor No.49 RT.01 RW.05
DATA KUALIFIKASI Kec. Menganti Kab.Gresik

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pekerjaan BELANJA

PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA dengan
Nilai Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Rp. 45.246.850,- (empat puluh lima juta
dua ratus empat puluh enam ribu delapan ratus lima puluh rupiah ) untuk
kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) SMP NEGERI 1
KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK) di Lingkungan Dinas
Pendidikan Kabupaten Gresik Tahun 2020, dengan ini kami mohon kepada
Saudara untuk dapatnya segera mengirimkan penawaran dan data kualifikasi
untuk kegiatan tersebut sesuai dengan data terlampir.
Demikian surat permintaan penawaran kami, atas perhatian
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

SMP NEGERI 1 KEDAMEAN
(UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)

MUHAMMAD AMINUDDIN, S.Kom

NIP. 19860823 200604 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
 UPT SMP NEGERI 16 GRESIK
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Raya Kedamean No. 19B Gresik Telp. 031-7911190 / Fax. 031-7915206
e-mail : smpn1_kedamean@yahoo.com website : smpn1kedamean.sch.id

NSS : 201050103085 NPSN : 20500490

TANDA TERIMA UNDANGAN

TERMINTAAN PENAWARAN DAN DATA KUALIFIKASI

Kegiatan : Penyediaan BOS SMP Negeri 1 Kedamean (UPT SMP Negeri 16 Gresik)
Pekerjaan : BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA
Lokasi : SMP Negeri 1 Kedamean (UPT SMP Negeri 16 Gresik)
Jl. Raya Kedamean No. 19 Gresik
Tanggal : 1 April 2020

No. Penyedia Barang dan Jasa Nama Penerima Tanda tangan

1. CV. CITRA MEDIA RAHMAT HIDAYAT ................................

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada

SMP Negeri 1 Kedamean
(UPT SMP Negeri 16 Gresik)

MUHAMMAD AMINUDDIN, S.Kom

NIP. 19860823 200604 1 005
 DOKUMEN
PENAWARAN

KEGIATAN
PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)

PAKET PEKERJAAN :
BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH
TANGGA

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

( APBD ) TAHUN 2020

PENYEDIA BARANG DAN JASA

 Gresik, 3 April 2020

Nomor : /CVCM/IV/2020
Lampiran : 1 (satu bendel)
Perihal : Penawaran Belanja PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/jasa
SMP Negeri 1 Kedamean (UPT SMP N 16 Gresik)
Jl. Raya Kedamean No. 19B
di
Gresik

Sehubungan dengan Permintaan Penawaran dan Data Kualifikasi nomor : 027/PBJ-BOS-

SMPN-06.04/437.53.10.02/2020 tanggal 1 April 2020 dan setelah kami pelajari dengan seksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Penyediaan
BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA SMP NEGERI 1
KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK) sebesar Rp 45.228.150,- (empat puluh lima juta
dua ratus dua puluh delapan ribu seratus lima puluh rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat
Pesanan.
Penawaran ini berlaku selama 7 (Tujuh) hari kalender sejak tanggal Surat Penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1(satu) rangkap dokumen
asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. CITRA MEDIA

RAHMAT HIDAYAT
Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS BARANG / JASA

Guna melaksanakan kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) SMP Negeri 1
Kedamean (UPT SMP Negeri 16 Gresik), ditetapkan spesifikasi teknis dan merk minimal untuk
pengadaan Belanja PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA, sebagai berikut :
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN
1 Sapu lidi Bahan kayu pelepah daun janur warna coklat 100 biji
2 Sapu ijuk Bahan serabut kelapa warna hitam 125 buah
3 Sapu plafont Bahan kayu dan plastik 30 buah
4 Keset Bahan karet warna hitam 100 buah
5 Gunting tanaman Bahan Besi 4 buah
6 Alat pel lantai Bahan Besi dan Spon 40 buah
7 Kain pel Bahan Kain 150 buah
8 Pot kecil Bahan Plastik 300 buah
9 Gayung Bahan Plastik 75 biji
10 Sabit Bahan Plat dan kayu 10 buah
11 Gorden Bahan Kain 80 m
12 Rel gorden Bahan Plastik Stenlis 80 m
13 Bendera umbul-umbul Bahan Kain 20 buah
14 Pipa paralon kecil Bahan Plastik PVC 100 biji
15 Pipa paralon besar Bahan Plastik PVC 75 biji
16 Mouse Bahan Plastik 50 buah
17 Memory HDD Bahan plat dan besi 5 buah
18 Konektor RJ-45 Bahan Plastik 5 pak
19 Gembok Bahan Kuningan 80 buah
20 Obeng set Bahan plastik dan besi 3 set
Online Master Series, 3000VA, 2400W,
21 UPS Single Phase In/Out, 40-70Hz, Optional, 12 buah
28kg, 12V9AH battery

Ditetapkan : Gresik
Tanggal : 3 April 2020
CV. CITRA MEDIA

RAHMAT HIDAYAT
Direktur
 DAFTAR KUANTITAS & HARGA

PEKERJAAN : Pengadaan BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN KANTOR/RUMAH TANGGA

SATUAN KERJA : SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)
LOKASI : Jl. Raya Kedamean No. 19B

SATUAN HARGA TOTAL

NO URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS
UKURAN SATUAN HARGA
1 Sapu lidi biji 100 11.325 1.132.500
2 Sapu ijuk buah 125 13.600 1.700.000
3 Sapu plafont buah 30 22.700 681.000
4 Keset buah 100 31.775 3.177.500
5 Gunting tanaman buah 4 113.600 454.400
6 Alat pel lantai buah 40 136.325 5.453.000
7 Kain pel buah 150 22.700 3.405.000
8 Pot kecil buah 300 4.050 1.215.000
9 Gayung biji 75 6.800 510.000
10 Sabit buah 10 45.425 454.250
11 Gorden m 80 38.150 3.052.000
12 Rel gorden m 80 13.600 1.088.000
13 Bendera umbul-umbul buah 20 54.500 1.090.000
14 Pipa paralon kecil biji 100 7.225 722.500
15 Pipa paralon besar biji 75 25.875 1.940.625
16 Mouse buah 50 68.150 3.407.500
17 Memory HDD buah 5 363.600 1.818.000
18 Konektor RJ-45 pak 5 136.325 681.625
19 Gembok buah 80 38.150 3.052.000
20 Obeng set set 3 227.200 681.600
21 UPS buah 12 450.000 5.400.000

Gresik, 3 April 2020

CV. CITRA MEDIA

RAHMAT HIDAYAT
Direktur
Daftar 1: Mata Pembayaran Umum1
HARGA SATUAN
NO URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS SATUAN UKURAN TOTAL (Rp)
(Rp)
-
-
-
JUMLAH - -

Daftar 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: .....................................2

DAFTAR JENIS DAN KUANTITAS BARANG

SATUAN HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS TOTAL (Rp)
UKURAN SATUAN (Rp)
1 Sapu lidi 100 biji 11.325 1.132.500
2 Sapu ijuk 125 buah 13.600 1.700.000
3 Sapu plafont 30 buah 22.700 681.000
4 Keset 100 buah 31.775 3.177.500
5 Gunting tanaman 4 buah 113.600 454.400
6 Alat pel lantai 40 buah 136.325 5.453.000
7 Kain pel 150 buah 22.700 3.405.000
8 Pot kecil 300 buah 4.050 1.215.000
9 Gayung 75 biji 6.800 510.000
10 Sabit 10 buah 45.425 454.250
11 Gorden 80 m 38.150 3.052.000
12 Rel gorden 80 m 13.600 1.088.000
13 Bendera umbul-umbul 20 buah 54.500 1.090.000
14 Pipa paralon kecil 100 biji 7.225 722.500
15 Pipa paralon besar 75 biji 25.875 1.940.625
16 Mouse 50 buah 68.150 3.407.500
17 Memory HDD 5 buah 363.600 1.818.000
18 Konektor RJ-45 5 pak 136.325 681.625
19 Gembok 80 buah 38.150 3.052.000
20 Obeng set 3 set 227.200 681.600
21 UPS 12 buah 450.000 5.400.000
Total Harga Rp 41.116.500
PPn 10% Rp 4.111.650
Total Harga setelah PPn Rp 45.228.150

1
Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat umum, misalnya keperluan
pengiriman, biaya muat, dan lain-lain.
2
Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi pokok dari paket pekerjaan Pengadaan Barang
ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
 DOKUMEN
KUALIFIKASI
KEGIATAN
PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SMP NEGERI 1 KEDAMEAN (UPT SMP NEGERI 16 GRESIK)

PAKET PEKERJAAN :
PENGADAAN BELANJA PERLENGKAPAN/PERALATAN
KANTOR/RUMAH TANGGA

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

( APBD ) TAHUN 2020

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GRESIK

PENYEDIA BARANG DAN JASA

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAT HIDAYAT

No.Identitas : 3525160312840002

Jabatan : Pimpinan

Bertindak untuk : CV. CITRA MEDIA

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Belanja PERLENGKAPAN/PERALATAN

KANTOR/RUMAH TANGGA pada Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) SMP Negeri 1 Kedamean (UPT SMP Negeri 16 Gresik) TH. 2020,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP pihak yang berwajib dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Gresik, 3 April 2020

CV. CITRA MEDIA

RAHMAT HIDAYAT
Pimpinan
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMAT HIDAYAT

No. Identitas : 3525160312840002

Jabatan : Pimpinan

Bertindak untuk : CV. CITRA MEDIA

dan atas nama

Alamat : Jl. Raya Cerme Lor No. 49 Gresik

Telepon : 085732573829

E-mail : cvcitramediagresik@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. CITRA MEDIA

2. saya bukan sebagai pegawai DINAS PENDIDIKAN KAB. GRESIK;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. CITRA MEDIA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Cerme Lor No. 49 Gresik
No. Telepon : 085732573829

No. Fax : -

E-Mail : cvcitramediagresik@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 08
b. Tanggal : 12 Januari 2016
c. Nama Notaris : Dr. SLAMET WAHJUDI, S.H.,M.Kn.

2. Perubahan Terakhir Akta

Pendirian Perusaan /
Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha
1 Rahmat Hidayat 3525160312840002 Direktur

2 Nur Cholifah 3525116204880002 Bendahara

D. Izin Usaha

1. No.surat izin usaha : 202-16-P.I/437.74/PMk/2017

Tanggal 16 Oktober 2017
2. Masa berlaku izin usaha : 19 Juli 2021

3. Instansi pemberi izin

: Dinas Penanaman Modal dan PTSP
usaha
Kab. Gresik

E. Izin Lainnya

1. No. surat izin ________ : ________Tanggal ____

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

Jl. Raya Cerme Lor

1 Rahmat Hidayat 3525160312840002
No. 49 Gresik 60%

Jl. Raya Cerme Lor

2 Nur Cholifah 3525116204880002 40 %
No. 49 Gresik

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.168.240.2-642.000
2. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun terakhir : 514024064451757285015
Nomor/Tanggal : 28-04-2017
3. Laporan bulanan 944021064261857197322 / 19-01-2018
PPH/PPN 3 (tiga) bulan : 004021064911857191523 / 19-01-2018
terakhir Nomor/Tanggal : 624022164871757206508 / 20-12-2017

G. Data Personalia
Pengalama
N Tgl/bln/thn Jabatan dalam Profesi/ Sertifikat
Nama Pendidikan n Kerja
o lahir “Proyek” keahlian / Ijazah
(tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 22/04/198
Nur Cholifah S1 Administrasi 11 Administrasi
8
2 Fiqi 05/12/198
S-1 Programmer 7 Programmer
Ferdiansyah 7
3 09/10/198 Design Design
Dwi Mursito S-1 6
7 Programs Programs
4 Ahmad 20/03/198 Technical Technical
S1 6
Afandi 5 Engineer Engineer
 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Kapasitas atau Bukti

No Merk Tahun Kondisi
Peralatan/ output pada Lokasi Kepemilika
. Jumlah dan tipe pembuata Baik/
Perlengkapan saat ini Sekarang n
n rusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Personal 1 Core i3 Asus 2015 Baik KANTO Ada-Milik
Computer R
2 Scanner 1 20 ppm Canon 2016 Baik KANTO Ada-Milik
R
3 Printer 2 16 ppm Canon / 2016 Baik KANTO Ada-Milik
Hp R
4 Laptop 1 250 GB HP 2014 Baik KANTO Ada-Milik
R
5 Network 1 Set Panduit 2015 Baik KANTO Ada-Milik
Tool R
6 Monitor 2 Set Samsung 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R
7 Crimping 1 Set Panduit 2015 Baik KANTO Ada-Milik
Tool R
8 Bor 1 Set powertool 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R
9 Sirkle 1 Set Makita 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R
10 Blower 1 Set BOSS 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R
11 Personal 1 1 TB Acer 2015 Baik KANTO Ada-Milik
Computer R
12 Hardisk Eks 1 Set WD 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R
13 Kabel UTP 1 Roll AMP 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R
14 DVR CCTV 1 Set Cina 2015 Baik KANTO Ada-Milik
R

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurum waktu 4 tahun terakhir

Tanggal Selesai
Bidang/ Pemberi Tugas Kontrak*)
Menurut
Nama Paket Sub
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang
Pekerjaan BA
No/ Kontra
Nama Alamat/Tlp Nilai Serah
Tanggal k
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengadaan Jasa
Kab. Kantor 24-08-
1. Komputer Bidang Kab. Gresik 133.090.000
Lainnya
Gresik Perpusda 2016
dan Jarkom

Jasa
Pengadaan Kab. Kantor 24-11-
2. Bidang Kab. Gresik 42.727.272
MKios Lainnya
Gresik Perpusda 2016

Maintenanc Jasa SMK

Kab. 12-12-
3. e Program Bidang Dharma Kab. Gresik 53.000.000
Lainnya
Gresik 2016
& Komputer Wanita

Perawatan Jasa
Kab. Dinas 19-04-
4. Program Bidang Kab. Gresik 23.355.000
Lainnya
Gresik Perpussip 2017
dan Web
Jasa Kab.
Perawatan Dinas 06-07-
5. Bidang Lamonga Kab. Lamongan 35.000.000
Program Lainnya n Kesehatan 2017
Pengadaan Jasa
Kab. Dinas 31-08-
6. Sistem Bidang Kab. Gresik 40.454.500
Lainnya
Gresik Kominfo 2017
Informasi
 Jasa Kab.
Perawatan Dinas 02-11-
7. Bidang Lamonga Kab. Lamongan 35.000.000
Program Lainnya n Kesehatan 2017

Jasa
Perawatan Kab. Dinas 17-11-
8 Bidang Kab. Gresik 13.200.000
E-Kios Lainnya
Gresik Perpussip 2017

Perawatan Jasa
Kab. Dinas 27-11-
9 Komputer Bidang Kab. Gresik 10.000.000
Lainnya
Gresik Perpussip 2017
dan Printer

Pengadaan Jasa
Kab. Dinas 30-11-
10 Aplikasi Bidang Kab. Gresik 36.700.000
Lainnya
Gresik Kominfo 2017
Android

Pemelihara Jasa SMK

Kab. 03-01-
11 an Jaringan Bidang Dharma Kab. Gresik 12.100.000
Lainnya
Gresik 2018
dan Server Wanita

Dinas
Jasa
Perawatan Kab. Penanama 24 – 01-
12 Bidang Kab. Gresik 23.000.000
Website Lainnya
Gresik n Modal 2018
dan PTSP

Pengadaan Jasa Kab.

Dinas 21- 03 -
13 Komputer Bidang Lamonga Kab. Lamongan 86.999.880
Lainnya n Kesehatan 2018
Note Book

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir )

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Nama Pembuat
Bidang Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Gresik, 3 April 2020

CV. CITRA MEDIA
 RAHMAT HIDAYAT
Pimpinan

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

BULAN APRIL
N URAIAN
2 2 KET
O PEKERJAAN TGL 20 21 22 24 25 26 27 39 30
3 8

1 Persiapan
Waktu
Pelaksanaan
Pemilahan Barang dan
2 5 (lima)
Pengepakan
hari
kalender
3 Pengiriman

Gresik, 3 April 2020

CV. CITRA MEDIA

RAHMAT HIDAYAT
Pimpinan