PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor CamatSahuTimurKec.SahuTimur
Email: pkmakelamo2008@gmail.comKodePos 97753

REKAM MEDIK PASIEN GAWAT DARURAT

Tanggal : ,Waktu :

IDENTITAS PASIEN
Nama : (L/P)
No.Kartu KIS/BPJS/UMUM :
T.T.L :
Pekerjaan :
Alergi Obat/ Makanan :
Datang : Sendiri Dibantu
Pasien : Baru Lama
Pengantar Pasien
Nama : (L/P)
NIK. KTP/KK/SIM :
Pekerjaan :

Subyektif
 Keluhan Utama :

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Obyektif
Tanda Vital
o
Tekanan Darah : mm/Hg Suhu : C
Nadi : x/menit Respirasi : x/menit
TB : cm BB : Kg

Pemeriksaan Penunjang :

Asessment

Diagnosa : Kode ICD X :

Pengobatan :

Tindakan :

Resume Medis :

Rencana tindak Lanjut

Pulang

Rujuk Menggunakan Trasnpostasi, Ambulance Mobil Motor

Kendaraan Lainnya :

Akelamo,……………………………………

Petugas IGD Dokter/Dokter Gigi

(………………………………………….) (………………………………………………….)