PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEPANG
Jl. Pemda no. 36, Kelurahan. Sepang Simin kode pos 74571.
Email : puskesmas.sepang@gmail.com

Nomor :……………………… Kepada :

Lampiran : - Yth. Lurah / Kepala Desa Se-kecamatan

Sepang
Perihal : Penyuluhan tentang pelaksanaan
SMD Di –
Tempat

Dalam Rangka Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD) di Wilayah Kecamatan

Sepang, Bersama Ini kami memohon Kepada Lurah/kepala Desa berkenan kiranya untuk
menugaskan 2 (Dua) kader dari perwakilan masing – masing posyandu, yang akan
diaksanakan pada :

Hari tanggal :

Waktu : 08.00 – selesai

Tempat : Aula UPT Puskesmas Sepang

Demikian surat Undanga ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

MENGETAHUI,
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEPANG

dr. HENY ERLINA

Nip. 19770507 200501 2 013
LAMPIRAN UNDANGAN :

Jumlah peserta yang diutus dari kelurahan / desa masing – masing.

No Kelurahan / Desa Jumlah Peserta

1 Sepang Simin 2 Orang Kader

2 Sepang Kota 2 Orang Kader
3 Tampelas 2 Orang Kader
4 Pematang Limau 2 Orang Kader
5 Tewai Baru 2 Orang Kader
6 Tanjung Karitak 2 Orang Kader
7 Rabauh 2 Orang Kader
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEPANG
Jl. Pemda no. 36, Kelurahan. Sepang Simin kode pos 74571.
Email : puskesmas.sepang@gmail.com

NOTULEN

Notulen PENYULUHAN TENTANG PELAKSANAAN SMD

Tanggal : Tempat : AULA UPT Puskesmas Sepang

Pukul : 08.00 – Selesai
Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Doa
3. Sambutan – sambutan
4. Pemaparan Materi
5. Tanya jawab
6. Penutup
Pertanyaan 1. Kapan waktu Pelaksanaan SMD?
2. Berapa lama waktu pelaksanaan ?
3. Berapa sasaran yang ada di desa kami?
Pembahasan 1. Pemberian Penyuluhan dan pemaparan Materi melalui powei point yang
disajikan dengan infocus
2. Penyajian data serta menyusun daftar masalah – masalah yang ditemukan di
Kelurahan/Desa
3. Memprioritaskan Masalah
4. Diskusi Pemecahan Masalah
Peserta mampu mengidentifikasi masalah yang ada di wilayah masing –
masing
Peserta mampu memprioritaskan masalah yang ada
Peserta mampu memecahkan masalah yang ada
Kesimpulan 1. Materi
Peserta mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan materi penyuluhan yang
diberikan
2. Diskusi
Ada kesepakatan tentang hasil diskusi dan rencana tindak lanjut
Rekomendasi ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Kepala UPT. Puskesmas Sepang Notulen

dr. HENY ERLINA ........................................................

NIP. 19770507 200501 2 013
DOKUMENTASI PENYULUHAN PELAKSANAAN SMD