KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 17 Agustus 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Nganjuk - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama KUSNUL KOTIMAH

PegID 20595146192001
Token C5N1A8

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 17 Agustus 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) KUSNUL KOTIMAH

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

RW 02 → 03

RT 03 → 02

Status perkawinan Belum Menikah → Duda/Janda

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK - → 3518171807190002

Nama Lengkap - → Ahmad Afnan Hamizan

Anak Kandung
Tempat Lahir - → Nganjuk

Tanggal Lahir - → 18 Juli 2019