PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI

Naamma Faassyyaannkkees : Naamma Dookktteer Peennggiirriim

Kode Fasyankes :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien
No. Inndduuk Keeppeenndduudduukkaan : No. BPPJJS
Jeenniis Keellaammiin : Laakkii-llaakkii Peerreemmppuuan Ummuur
Alamat lengkap :
Kaabbuuppaatteenn/ Kootta :

Prroovviinnssii : TBBC SO
TBC RO
No. Iddeenntt aas Seeddiiaaaan (sseessuai Reeggiiss eer Teerrdduuggaa//TTBBC.06) Allaassaan Peemmeer

………………………………………………………………………………………………………... Diiaaggnnoossiis

Taannggggaal peennggaammbbiillaan coonnttooh ujji : __________________________ Peemmaantaauuaan

Taannggggaal peennggiirriimmaan coonnttooh ujji : __________________________ Buullaan
Taanndda taannggaan peennggaammbbiil coontooh ujjii : __________________________ Peemerriikkssaaaan
Bulan

Jenis Pemeriksaan Lokasi Ana omi

Miikkrroosskkooppiis Paarru No.Reeg.TBBCC//T
Xppeerrt (TTCCMM) Ekkssttrraappaarru No.Reeg.TBBCC//T
LPPA lliinni 2 Lookkaassi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak ampak (berilah √ pada ko ak)

Con oh Uji Naannaah leennddiir Beerrccaak da

Daahhaak Seewwaakkttu / Paaggii**)

Laaiinnnnyya ………………………… Seewwaakkttu / Pagii**)

* Lingkari yang sesuai

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Coonnttooh Ujjii**) Taannggggaal Haassiill
Hasil Pemeriksaan

++++ ++
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 Coonnttooh ujjii**) Taannggggaal Haassiill Hasil Peme

Neg Riif Seen Riif Rees

Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada Ulangan bagi pasien

low risk

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji*)
Tanggal Hasil
****) *****)
MTB FQ
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Haas

3+ 2+ 1+ 1

Sewaktu/Pagi

Haassiil Paakkeet Stta

Contoh Uji*) Tanggal Hasil H Dosis H Km Cm Lffx

Tinggi

Sewaktu/Pagi

Meng
Taan a taannggaan peemmeerrii sa Do te

………………………......……....………………………………. …………

*) Diisi sesesuauai dengan kode hururuf seesusuaai iidedenn tas sediaaaan/

waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeeriksaan Mikrroskokoppis, TCM, dan Biakakan: Beri tanda rumput pada haasil pemeriksaan yang sesuuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil dak dapat diinterpretasi
*****) Isi deengan jumlmlaah BTTAA/ kololononi yanang dititememukukaan
****) Diisi Pos: jika posi f, Neg: jika nega f
******) Hasil Uji Keppekaan dan Hasil LPPA lini 2 (Fq): Diisi R jikika ressisttan, diisi S jika seensi f
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (KAN/AMK/CAP, KAN/CAP/VIO, KAN/AMK/CAP/VIO, LOW LEVEL KAN), diisi S jika semuanya sensi f
 TBC.05
INDONESIA/2018

S TBC

:
:
: taahhuun

Jenis Terduga/Pasien TBC

Anak HIV DM

iksaan :
TBBC Diiaaggnnoossiis TBBC RO
emajuan pengobatan :
ke :
lang pasca pengobatan :

ke :

BC RO Faassyyaannkkees :
BC RO Kaabb/ Kootta :

raah Aiir lliiuur

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

+ 1-9***) Neg
iksaan Xpert (TCM)**)

Riif Innddeet Innvvaalliid Errrroor No resuullt

asil Uji
*****) **)

SLiD Invalid

l Biakan**)

9***) Neeg NTTM KTTM

dar Uji Kepekaan*****)

Mfx Dosis Mffx
… … …
Tinggi

etahui
r PJ pemerii saan La

…………………………..….