FKTP

Instrumen Baseline – FKTP

PENGUMPULAN DATA RUTIN untuk INDIKATOR OUTCOME DAN IMPACT

MOMENTUM Private Healthcare Delivery – Indonesia

PERIODE PENGUMPULAN DATA JANUARI – MARET 2023

TGL PENGUMPULAN DATA
PROPINSI
KABUPATEN/KOTA
NAMA PENGUMPUL DATA
NAMA FASILITAS
SUMBER DATA
1. ………………………………………………..

2. ………………………………………………..

3. ………………………………………………..

4. ………………………………………………..

TTD pengumpul data

Tanggal Verifikasi

Diverifikasi oleh

1. Jumlah ibu melahirkan yang menerima uterotonika pada kala III persalinan (atau segera setelah
melahirkan) di fasyankes

Catatan
Bulan Jumlah
SUMBER DATA:

Januari 2023

Februari 2023 …………………………………………………………………

…………………………………………………………………
Maret 2023
…………………………………………………………………

Jumlah
2. Jumlah ibu hamil yang melahirkan di fasyankes

Bulan Jumlah Persalinan Catatan

Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

3. Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang mengalami asfiksia berdasarkan jenis kelamin

Bulan Bayi baru lahir/neonatus Catatan

yang mengalami asfiksia
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

4. Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang tidak bernafas secara spontan dan mendapatkan
resusitasi berdasarkan jenis kelamin di fasyankes

Bulan Bayi baru lahir/neonatus Catatan

yang mendapatkan resusitasi
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

5. Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang tidak bernafas secara spontan dan mendapatkan
resusitasi dengan stimulasi berdasarkan jenis kelamin di fasyankes

Bulan Bayi baru lahir/neonatus Catatan

yang mendapatkan resusitasi dengan stimulasi
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah
6. Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang tidak bernafas secara spontan dan mendapatkan
resusitasi dengan bag & mask berdasarkan jenis kelamin di fasyankes

Bulan Bayi baru lahir/neonatus Catatan

yang mendapatkan resusitasi dengan bag &
mask
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

7. Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang tidak bernafas secara spontan dan mendapatkan
resusitasi dengan stimulasi dan bag & mask di fasyankes

Bulan Bayi baru lahir/neonatus Catatan

yang mendapatkan resusitasi dengan stimulasi
dan bag & mask
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

8. Jumlah ibu hamil yang melakukan pemeriksaan ANC-1 di fasyankes

Bulan Jumlah kunjungan Catatan

ANC-1
Januari 2023 SUMBER DATA:
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

Penjelasan Kunjungan Pertama (K1):

K1 adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk
mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar. Kontak pertama harus dilakukan sedini
mungkin pada trimester pertama, sebaiknya sebelum minggu ke-8.

Pengertian K1 merujuk pada PMK 21 Tahun 2021

9. Jumlah ibu hamil yang menerima pemeriksaan Haemoglobin/HB pada saat ANC-1 di fasyankes

Bulan Jumlah ibu hamil Catatan

yang menerima
pemeriksaan HB
pada saat ANC-1
Januari 2023 SUMBER DATA:
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

10. Jumlah ibu hamil yang melakukan pemeriksaan ANC-6 di fasyankes

Bulan Jumlah kunjungan Catatan

ANC-6
Januari 2023 SUMBER DATA:
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

Penjelasan Kunjungan ke-6 (K6)

K6 adalah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif sesuai standar, selama kehamilannya minimal 6 kali
dengan distribusi waktu: 1 kali pada trimester ke-1 (0-12 minggu ), 2 kali pada trimester ke-2 (>12 minggu-
24 minggu), dan 3 kali pada trimester ke-3
(>24 minggu sampai kelahirannya). Kunjungan antenatal bisa lebih dari 6 (enam) kali sesuai kebutuhan dan
jika ada keluhan, penyakit atau gangguan kehamilan.Ibu hamil harus kontak dengan dokter minimal 2 kali,
1 kali di trimester 1 dan 1 kali di trimester 3.

Pengertian K1 merujuk pada PMK 21 Tahun 2021

11. Jumlah ibu hamil yang menerima pemeriksaan Haemoglobin/HB pada saat ANC di fasyankes
(tidak harus pada saat ANC-1) di fasyankes

Bulan Jumlah ibu hamil Catatan

yang menerima
pemeriksaan HB
pada saat ANC
Januari 2023 SUMBER DATA:
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah
 12. Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang menerima pemeriksaan kesehatan dalam 48 jam (KN1)
pasca kelahiran di fasyankes

Bulan Jumlah bayi baru Catatan

lahir/neonatus yang
menerima pemeriksaan
kesehatan dalam 48 jam
(KN1) pasca kelahiran di
fasyankes
Januari 2023 SUMBER DATA:
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

Penjelasan Kunjungan Neonatal 1 (KN1):

Jumlah bayi baru lahir/neonatus yang menerima pemeriksaan kesehatan dalam 48 jam pertama (KN1) pasca
kelahiran.

Variable ini mencantumkan tidak hanya bayi yang lahir di fasyankes ini tetapi juga bayi yang lahir di luar fasyankes
tetapi dibawa ke fasyankes ini dalam 48 jam setelah lahir.

13. Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan meninggal sebelum pulang dari fasyankes (berdasarkan
kelompok umur)

Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan meninggal Catatan

sebelum pulang dari fasyankes berdasarkan usia
Bulan
(tahun)
<20 20 s/d 34 >35 ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

14. Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan meninggal sebelum pulang dari fasyankes berdasarkan
penyebab kematian

Bulan Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan meninggal sebelum pulang dari fasyankes Catatan
berdasarkan penyebab kematian
Perdarahan Pre- Eklampsia Sepsis Komplikasi Persalinan Kehamilan Lainnya
eklampsia Aborsi lama Ektopik
Terganggu
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah
 Penjelasan Jumlah Ibu Hamil yang Melahirkan dan Meninggal Sebelum Pulang:

Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan meninggal sebelum pulang dari fasilitas layanan kesehatan tingkat pertama
atau fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKTP dan FKRTL)
Kata kunci: ibu hamil yang melahirkan dan meninggal
Bagaimana dengan ibu yang datang ke fasilitas tersebut dalam keadaan hamil namun meninggal, kasus tersebut
tidak termasuk dalam kategori ini.

Ibu melahirkan dan meninggal distratifikasi dalam dua kategori yaitu berdasarkan umur ibu yang meninggal dan
penyebab kematian. Pastikan jumlah ibu karena penyebab kematian dan jumlah berdasarkan umur sama
jumlahnya.

Kategori umur ini adalah kategori yang sudah umum digunakan untuk pelaporan. Kematian ibu umumnya sedikit
sehingga mudah untuk diketahui usia dan dibuat kategorinya.

Penyebab kematian yang dihitung adalah penyebab utama saja. Jangan menuliskan 2 atau 3 penyebab dari satu
kematian. Penyebab kematian bisa dari berbagai sumber baik direct (langsung) maupun indirect (tidak langsung).

15. Jumlah kematian ibu di fasyankes

Bulan Jumlah kematian ibu di fasyankes Catatan

Januari 2023 SUMBER DATA:
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

Penjelasan Angka Kematian Ibu:

Angka kematian ibu (AKI) adalah jumlah kematian selama kehamilan atau dalam periode 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan, tanpa memandang umur kehamilan dan lokasi kehamilan, akibat semua sebab yang terkait
dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan atau insiden
(WHO, 2014).

16. Jumlah kematian obstetrik di fasyankes berdasarkan Penyebab Kematian

Jumlah kematian obstetrik di fasyankes berdasarkan Penyebab Kematian

Bulan Perdarahan Pre- Eklampsia Sepsis Komplikasi Persalinan Kehamilan Lainnya

eklampsia Aborsi lama Ektopik
Terganggu

Januari 2023

Februari 2023

Maret 2023
 Jumlah

Penjelasan Kematian Obstetrik:

Jumlah kematian obstetrik di fasilitas layanan kesehatan tingkat pertama atau fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjutan (FKTP dan FKRTL)

Kematian obstretik berdasarkan definisi USAID yaitu ibu dengan komplikasi obstretik utama yang meninggal di
fasyankes

Kematian ibu bisa disebabkan oleh banyak komplikasi, tuliskan hanya komplikasi utama dalam mengisi tabel di
atas.

17. Jumlah Kasus Komplikasi Obstetrik di fasyankes

Jumlah Kasus Komplikasi Obstetrik

Bulan Perdarahan Pre- Eklampsia Sepsis Komplikasi Persalinan Kehamilan Lainnya

eklampsia Aborsi lama Ektopik
Terganggu

Januari 2023

Februari 2023

Maret 2023

Jumlah

18. Jumlah ibu hamil dengan PEB/E dan kasus yang menerima MgSO4

Bulan Jumlah Ibu hamil Jumlah Ibu hamil Catatan

dengan Pre- dengan Pre-
eklampsia eklampsia
Berat/Eklampsia Berat/Eklampsia
yang menerima
MgSO4
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah
19. Jumlah ibu hamil dengan PEB/E yang dirujuk ke rumah sakit dan kasus yang menerima
setidaknya satu dosis MgSO4 sebelum dirujuk

Bulan Jumlah Ibu hamil Jumlah Ibu hamil dengan Pre- Catatan
dengan Pre- eklampsia Berat/Eklampsia yang
eklampsia dirujuk ke rumah sakit dan
Berat/Eklampsia menerima setidaknya satu dosis
yang dirujuk ke MgSO4 sebelum dirujuk
rumah sakit
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

Penjelasan:

Yang termasuk di sini adalah rujukan keluar dimana FKTP tersebut merujuk ibu hamil dengan
PEB/E ke rumah sakit dan ibu hamil dengan PEB/E yang dirujuk tadi menerima setidaknya satu dosis
MgSO4 di FKTP sebelum dirujuk ke rumah sakit

20. Jumlah persalinan usia 24 – 34 minggu yang menerima dosis awal ACS (hanya diisi untuk klinik)

Bulan Jumlah Ibu bersalin Jumlah Ibu bersalin dengan Catatan

dengan usia kehamilan usia kehamilan 24 – 34
24 – 34 minggu minggu yang menerima
dosis awal ACS
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

21. Jumlah neonatus lahir hidup di fasyankes dan meninggal sebelum dipulangkan; atau setelah
masuk kembali karena sakit selama 28 hari pertama kehidupan berdasarkan jenis kelamin

Jumlah Kematian Neonatus Catatan

Bulan
Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

22. Jumlah kematian neonatus di fasilitas layanan kesehatan

Bulan Jumlah kematian Jumlah kematian neonatus Catatan

neonatus
 ≤ 2000 gram >2000 gram
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

23. Jumlah neonatus lahir mati (intrapartum/fresh stillbirth)

Bulan Jumlah neonatus lahir mati Catatan

(intrapartum/fresh stillbirth)
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

24. Jumlah neonatus lahir hidup di fasyankes dan meninggal sebelum dipulangkan; atau setelah
masuk kembali karena sakit selama 28 hari pertama kehidupan berdasarkan penyebab
kematian

Jumlah neonatus lahir hidup di fasyankes dan meninggal sebelum dipulangkan; atau
setelah masuk kembali karena sakit selama 28 hari pertama kehidupan berdasarkan
penyebab kematian
Bulan
BBLR Asfiksia Neonatal Lainnya Catatan
sepsis/
infeksi
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

Penjelasan Kematian Neonatus:

Jumlah neonatus lahir hidup di fasilitas dan meninggal sebelum dipulangkan; atau setelah masuk kembali karena
sakit selama 28 hari pertama kehidupan di fasilitas layanan kesehatan (FKTP dan FKRTL)
- Neonatus lahir hidup di fasilitas dan meninggal sebelum 28 hari dan sebelum pulang
- Atau bayi yang lahir hidup kemudian pulang dan kembali lagi ke fasilitas selama 28 hari pertama kehidupan
karena ada masalah kemudian meninggal di fasilitas tersebut maka masuk dalam kategori ini.
- Bayi yang lahir hidup di fasilitas kemudian pulang dan meninggal di rumah, tidak masuk dalam kategori ini.

Data dikumpulkan berdasarkan jenis kelamin dan penyebab kematian.

Jumlah kematian yang dipilah berdasarkan jenis kelamin haruslah sama dengan jumlah bayi yang dipilah
berdasarkan penyebab kematian bayi. Pilih hanya penyebab utama saja untuk kematian bayi.
25. Jumlah kasus komplikasi neonatus di fasyankes

Jumlah Kasus Komplikasi Neonatus

Bulan BBLR Asfiksia Neonatal Lainnya Catatan
sepsis/
infeksi
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

26. Jumlah neonatus lahir hidup di fasyankes berdasarkan jenis kelamin

Jumlah Neonatus Lahir Hidup Catatan

Bulan
Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
Jumlah

27. Jumlah neonatus lahir hidup di fasyankes yang menerima Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dalam 1
jam setelah lahir

Jumlah bayi yang menerima Inisiasi Catatan

Menyusu Dini (IMD) dalam 1 jam setelah
Bulan lahir
Laki-laki Perempuan ∑ Catatan: IMD dilakukan segera setelah lahir
Januari 2023 kemudian bayi langsung skin-to-skin dengan
ibunya
Februari 2023
Maret 2023 SUMBER DATA:

Jumlah

28. Jumlah bayi dengan berat lahir rendah (<2500 gr) dan kasus yang mendapat perawatan metode
kangguru (PMK)

Jumlah BBLR Jumlah BBLR yang mendapat Catatan

Bulan PMK
Laki-laki Perempuan ∑ Laki-laki Perempuan ∑ SUMBER DATA:
Januari 2023
Februari 2023
Maret 2023
 Jumlah

Mohon berikan jawaban terhadap pertanyaan pada tabel berikut ini:

Pilih (Tuliskan salah satu jawaban)

Pertanyaan NA (Tidak
Ya Tidak
ada kasus)
1. Jika terdapat kasus kematian maternal dan neonatal
di fasyankes dalam 3 bulan terakhir,
a. Apakah dilakukan pelaporan melalui MPDN?
b. Apakah dilakukan audit terhadap semua kasus
kematian maternal?
2. Jika terdapat kasus kematian neonatal > 2.000 gram
dalam 3 bulan terakhir,
a. Apakah dilakukan pelaporan melalui MPDN?
b. Apakah dilakukan audit terhadap semua kasus
kematian neonatal > 2.000 gram?
3. Apakah fasyankes memiliki mekanisme umpan balik
dari pasien dan keluarga?
4. Sebutkan mekanisme umpan balik dari pasien dan
keluarga yang digunakan dan ditindaklanjuti dalam 3
bulan terakhir:
a. Kartu penilaian/scorecard komunitas
b. Komite pengaduan
c. Kotak saran
d. Catatan umpan balik komunitas
e. Pusat pengaduan/hotline
f. Survei kepuasan pelanggan
g. Dengar pendapat publik/pertemuan terbuka
h. Lainnya
5. Apakah fasyankes mencatat dan melaporkan
Indikator Nasional Mutu (INM) FKTP dalam 3 bulan
terakhir?
a. Jika ya, apakah pelaporan Indikator Nasional
Mutu (INM) dilakukan dengan menggunakan
SIMAR?
b. Apakah fasyankes telah menggunakan e-Kohort
untuk mencatat dan melaporkan kohort ibu dan bayi
selama 3 bulan terakhir?