PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jalan Lapang Bola No.100 Desa Tegalgubug
Email: pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun Cirebon-456126

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG

NOMOR : 445/ /PKMTGB

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM RUJUK BALIK
(PRB) DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DI UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) di
fasilitas tingkat pertama yang lebih efektif dan efesien;
b. Bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai care coordinator, serta
memperkuat fungsi koordinasi layanan antara Rumah Sakit, Apotik, dan Peserta,
maka diperlukan penetapan PIC (Person in Charge) PRB di
FKTP;
c. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas TEGALGUBUG tentang Program Rujukan Balik Pasien
di UPTD Puskesmas TEGALGUBUG;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-undang Republik Indonesia tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentan Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;
9. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 15
Tahun 2019;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kederasan Panjang tentang Program Rujukan Balik
(PRB) puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekurangan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada tanggal : 02 Oktober 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG,

dr.Hj.ELIYAH
Pembina
NIP. 19631003 200112 2 001
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
NOMOR : 445/ /PKMTGB
TANGGAL : 02 Oktober 2023

Prosedur Klinis:

 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir
merawat pasien tersebut.
 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau kondisi klinis
pasien sampai sembuh.
 Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan untuk penyakit kronis di Faskes
Tingkat Pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk balik
 Jenis Penyakit Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik adalah:
 Diabetus Mellitus
 Hipertensi
 Jantung
 Asma
 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
 Epilepsy
 Schizophrenia
 Stroke
 Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
 Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia dan Komite
Formularium Nasional, penyakit sirosis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke
Faskes Tingkat Pertama karena :
 Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak curabel 10 
panduan praktis
 Tidak ada obat untuk sirosis hepatis
 Setiap gejala yang timbul mengarah kegawatdaruratan (misal :
eshopageal bleeding) yang harus ditangani di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutan
 Tindakan-tindakan medik untuk menangani gejala umumnya hanya
dapat dilakukan di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan.
 Jenis Obat Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah:
 Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada
Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik
 Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan
diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping
akibat obat utama.
 Mekanisme Pendaftaran PRB
 Peserta mendaftarkan diri pada petugas dengan menunjukan :
  Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan
 Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis
 Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan
 Lembar resep obat/salinan resep
 Peserta membawa buku kontrol Peserta PRB
 Mekanisme pelayanan obat PRB
 Peserta melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar)
dengan menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta
PRB.
 Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.

2. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi
tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG,

dr.Hj.ELIYAH
Pembina
NIP. 19631003 200112 2 001