FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN

UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN

75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPULIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mario Zefanya Napitu S.T
No KTP : 1272072008950001
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional
No HP : 0853 6136 0757
Email : mario@bumako.com
Dalam hal ini bertindak mewakili PT Babel Utama Korpora mengajukan permohonan untuk
melakukan penukaran uang rupiah khusus peringatan 75Tahun kemerdekaan Negara Kesatuan
Republik Indonesia pecahan 75.000 tahun emisi 2020 (UPK 75) secara kolektif untuk nama-nama
yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
formulir permohonan penukaran ini.

Selanjutnya kami menyatakan bahwa :

1. Kami memastikan nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75; dan
2. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan no KTP pada daftar pemesanan sebagai mana
dimaksud dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP asli.

Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk :

Nama : Norma Yunita Sari
Nomor KTP : 3404127010910004
No HP : 0818 0275 2901
Email : norma_ys@bi.go.id
Sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara
kolektif untuk nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.

Dalam hal data dan informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, kami bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemali, 07 September 2020

Pembuat Permohonan

Mario Zefanya Napitu

Penanggung Jawab Operasi

PT BABEL UTAMA KORPORA

Jl. Cendrawasih No. 36-37, Kebayoran Lama; Jakarta Selatan, 12240
Jakarta Raya, Indonesia