Formulir untuk Kementrian/Lembaga/

Instansi/Organisasi/Korporasi/Asosiasi

FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN

UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHARIQ DERMAWAN SUHARNO, S.STP
Nomor KTP : 7404112408870003
Jabatan : Kasubag. Protokol
Nomor Telepon/Handphone : 081381411179
Surat Elektronik (e-mail) :

Dalam hal bertindak mewakili ... mengajukan permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus
peringatan 75 Tahun Kemerdekaan Negara Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 tahun emisi 2020 (UPK 75)
secara kolektif untuk nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari formulir permohonan penukaran ini.

Selanjutnya kami menyatakan bahwa:

1. Kami memastikan bahwa nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75, dan
2. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana dimaksud
dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP Asli.

Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk :

Nama : SUPRYADI, SE
Nomor KTP : 7471015205920001
Nomor Telepon/Handpone : 081340301113
Surat Elektronik (e-mail) :
Sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk nama-
nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.

Dalam hal Data dan Informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, September 2020

Pembuat Permohonan,

SUPRYADI, SE
 Formulir untuk perkumpulan/yang
dipersamakan

FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN

UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHARIQ DERMAWAN SUHARNO, S.STP
Nomor KTP : 7404112408870003
Jabatan : Kasubag. Protokol
Nomor Telepon/Handphone : 081381411179
Surat Elektronik (e-mail) :

Dalam hal bertindak mewakili ... mengajukan permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus
peringatan 75 Tahun Kemerdekaan Negara Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 tahun emisi 2020 (UPK 75)
secara kolektif untuk nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari formulir permohonan penukaran ini.

Selanjutnya kami menyatakan bahwa:

1. Kami memastikan bahwa nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75, dan
2. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana dimaksud
dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP Asli.

Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk :

Nama : SUPRYADI, SE
Nomor KTP : 7471015205920001
Nomor Telepon/Handpone : 081340301113
Surat Elektronik (e-mail) :
Sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk nama-
nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.

Dalam hal Data dan Informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, September 2020

Pembuat Permohonan,

SUPRYADI, SE
 FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN
UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHARIQ DERMAWAN SUHARNO, S.STP
Nomor KTP : 7404112408870003
Jabatan : Kasubag. Protokol
Nomor Telepon/Handphone : 081381411179
Surat Elektronik (e-mail) :

Dalam hal bertindak mewakili ... mengajukan permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus
peringatan 75 Tahun Kemerdekaan Negara Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 tahun emisi 2020 (UPK 75)
secara kolektif untuk nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari formulir permohonan penukaran ini.

Selanjutnya kami menyatakan bahwa:

3. Kami memastikan bahwa nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75, dan
4. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana dimaksud
dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP Asli.

Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk :

Nama : SUPRYADI, SE
Nomor KTP : 7471015205920001
Nomor Telepon/Handpone : 081340301113
Surat Elektronik (e-mail) :
Sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk nama-
nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.

Dalam hal Data dan Informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, September 2020

Pembuat Permohonan,

SUPRYADI, SE
 FORMAT DAFTAR PEMESANAN KOLEKTIF

Kementrian/Lembaga/Instansi/Organisasi/Korporasi/Asosiasi

PERMINTAAN PENUKARAN UANG PERINGATAN KEMERDEKAAN 75 TAHUN REPUBLIK INDONESIA

NAMA NIK KTP NO.TLP NIP/NO.ANGGOTA/SEJENISNYA

LA ODE MUH. RICKHZAL P, S.STP 7404111607870001 081140203676
KHARIQ DERMAWAN SUHARNO, S.STP 7404112408870003 081381411179
SUMARDI, SH 7471010708720001 085241544638
CLIFFER SIWU, S.Sos 7471081312840003 081342032221
RENY EMILDA SUSANA ITAYANTI, S.Sos 7471055205820001 081242222254
ANDI IZMU WARDANA M. S.STP 7311031002940002 085342337024
MUH. HAEQAL FACHMI AMIR, S.STP 7471042107940001 082323284109
SAFARUDIN
MUH. SAHLAN 7471010310870002 082193011116
AHMAD TAFIRULLAH 7471051503820002 085241599127
MUHAMMAD ASDAR YUSUF 7471051406800001 081341611159
SUPRYADI, SE 7471051309830002 081340301113
WA ODE IQRAMULLAH 7471015205920001 081315851182
SELMY ASTUTI 7471055105910005 081241511071
SITI VITRIA SARI 7471084302930003 082352624441
NUR RAHMA 7405064808930001 081245575493
ANGGI SELFINA 7402025111890001 085261111989
UMY ANGGRARIA PRATIWI S. 7471036703970001 081242000579
ALFINA AMELIA AMASI 7471034207970001 082291419393
FRAZELIA ANGRANICE 7471046101840001 08124352276
ALANNUARI AFID AMASI 7471030201900002
IHSANUDIN 3174092508860003
RISKI EPRILIANTI RAMDANI PUTRI 7402055704850001 082193383885
RIZA HABIB, S.STP 7402020704970005 082344134463
YOSSI ADI YAN, S.STP 7406041812980003 082321060728
INTAN PERMATASARI, S.STP 7472066906980001 081322416937
HARDIANTI, S.IP 7403064112980001 085240998161
YULISARI, S.STP 7406182901990001 082345640695
SARLIN MASULILI 7405085308840004 085298122849
LITA 7471056812940001 085338692028

Kendari, September 2020

PENANGGUNG JAWAB,

SUPRYADI, SE
 FORMAT DAFTAR PEMESANAN KOLEKTIF

Perkumpulan/Yang Dipersamakan
Kelompok Individu paling kurang 17 orang

PERMINTAAN PENUKARAN UANG PERINGATAN KEMERDEKAAN 75 TAHUN REPUBLIK INDONESIA

NAMA NIK KTP NO.TLP NIP/NO.ANGGOTA/SEJENISNYA

LA ODE MUH. RICKHZAL P, S.STP
KHARIQ DERMAWAN SUHARNO, S.STP 7404112408870003 081381411179
SUMARDI, SH 7471010708720001 085241544638
CLIFFER SIWU, S.Sos 7471081312840003 081342032221
RENY EMILDA SUSANA ITAYANTI, S.Sos 7471055205820001 081242222254
ANDI IZMU WARDANA M. S.STP 7311031002940002 085342337024
MUH. HAEQAL FACHMI AMIR, S.STP 7471042107940001 082323284109
SAFARUDIN
MUH. SAHLAN 7471010310870002 082193011116
AHMAD TAFIRULLAH 7471051503820002 085241599127
MUHAMMAD ASDAR YUSUF 7471051406800001 081341611159
SUPRYADI, SE 7471051309830002 081340301113
WA ODE IQRAMULLAH 7471015205920001 081315851182
SELMY ASTUTI 7471055105910005 081241511071
SITI VITRIA SARI 7471084302930003 082352624441
NUR RAHMA 7405064808930001 081245575493
ANGGI SELFINA 7402025111890001 085261111989
UMY ANGGRARIA PRATIWI S. 7471036703970001 081242000579
ALFINA AMELIA AMASI 7471034207970001 082291419393
FRAZELIA ANGRANICE 7471046101840001 08124352276
ALANNUARI AFID AMASI 7471030201900002
IHSANUDIN 3174092508860003
RISKI EPRILIANTI RAMDANI PUTRI 7402055704850001 082193383885
RIZA HABIB, S.STP 7402020704970005 082344134463
YOSSI ADI YAN, S.STP 7406041812980003 082321060728
INTAN PERMATASARI, S.STP 7472066906980001 081322416937
HARDIANTI, S.IP 7403064112980001 085240998161
YULISARI, S.STP 7406182901990001 082345640695
SARLIN MASULILI 7405085308840004
LITA 7471056812940001

Kendari, September 2020

PENANGGUNG JAWAB,

SUPRYADI, SE