CV.

SELATAN JAYA
KONTRAKTOR LEVERANSIR

Format 5: Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: SIMON THEODORUS TUWOK

Tempat/ Tanggal Lahir : Merauke, 20 April 1971

Pekerjaan

: Swasta

Nomor KTP

: 9116012004710003

Alamat

: Jl. Arimop Tanah Merah

Telp./ HP

: 0812 4062 7971

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah SMA Yohanes XXIII
Kabupaten/ Kota Merauke Provinsi Papua telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/ STTB
tahun 1989/1990.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Yang membuat pernyataan:
Meterai

SIMON THEODORUS TUWOK

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: SIMON THEODORUS TUWOK

Jabatan

: Direktur

Alamat Perusahaan

: JI. Arimop Kmp. Persatuan Tanah Merah

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan

: CV. SELATAN JAYA

NPWP

: 02.447.550.1-956.000

Alamat Perusahaan

: JI. Arimop Kmp. Persatuan Tanah Merah

Telepon/ Fax

Email

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Notaris ALOYSIUS DUMATUBUN, SH. Nomor: -16- Tanggal 16 Maret 2006;
2. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pemah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut:

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (CV)
2. Status

: CV. Selatan Jaya

:
Pusat
x

3. Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax
Email

: Distrik Mandobo Tanah Merah

:
:
:
:

:
:
:

4. Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax
Email

Cabang

B. Izin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*
Masa Berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha

: 167/26/PM/INDAKOP/VIII Tanggal 11 Agustus 2010

: 5 tahun
: Dinas Perdagangan, Perindustrian dan Koperasi

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: 14
: 26-06-2010
: ALOYSIUS DUMATUBUN, SH.
:
:
:

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
D. Pengurus
1. Komisaris (Untuk PT)
No
.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No
.
1.
2.

Nama
Simon Theodorus Tuwok
Anne Marie Tuwok

No. KTP
4/4.4/903/1/2007
4/4.4/953/1/2009

Jabatan dalam Perusahaan

Direktur
Wakil

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV/ Firma)
No
.
1.
2.

Nama
Simon Theodorus
Tuwok
Anne Marie Tuwok

No. KTP
4/4.4/903/1/2007
4/4.4/953/1/2009

Alamat
Distrik Mandobo
Tanah Merah
Distrik Mandobo
Tanah Merah

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal
3. Laporan Bulanan PPh/ PPN tiga Bulan
terakhir Nomor/ Tanggal

02.923.939.9-956

Persentase
60%
40%

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
F. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

G.
N
O

P.
1
1.

2.

3.

4.

H. JENIS
FASILITAS/
PERALATAN/
PERLENGKAPA
N

Q. 2
Y. Komputer

AG.

Mejatamu

AO.
Lemari
Arsip
AW.
Sepeda
Motor

I. JU
M
LA
H

J. KAPASIT
AS ATAU
OUTPUT
PADA
SAAT INI

R. 3

S. 4

Z. 1
Un
it
AH.
5 Set

AA.

AP.1
Bu
ah
AX.
4 Unit

AQ.

AI.

K. MERK
DAN TIPE

T. 5
AB.
ba

L. TAHUN
PEMBU
ATAN

U. 6
Toshi

AC.

2
009

AJ. Olimpic

AK.

2
006

AY.

AR.
ent

Elhep

AZ.
a

Hond

AS.

006

AD.
Baik
AL.
Baik

AT.Bai
k

BB.
Baik

006
BA.

M. K
O
N
DI
SI
BA
IK
/
R
US
A
K
V. 7

N. LOKA
SI
SEKA
RANG

O. BUKTI
KEPEMI
LIKAN

W. 8

X. 9

AE.

anah
Merah
AM.
T
anah
Merah
AU.
T
anah
Merah
BC.
T
anah

AF.Ada

AN.

Ad
a

AV.Ada

BD.

Ad
a

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
Merah
5.

BE.
Mobil
Kijang

6.

BM.
Mesin
Genset
BU.
Alat
Tukang

7.

8.

CC.
Mesin
Sekap
CK.
Mesin Bor

9.

10.

CS.Alkon

11.

DA.
Alat
Tukang Kayu

12.

DI. Notebook

DQ.
DR.

BF.1
Un
it
BN.
1 Unit
BV.
2 Set

BG.

CD.
2 Unit
CL.
2 Unit

CE.

CT.1
Un
it
DB.
2 Set

CU.

DJ. 1
Un
it

DK.

BO.

BH.
a

Toyot

BP.Honda

BI. 2006

BQ.

BJ. Bai
k
2

006
BW.

BX.

BY.

2
006

CF.Makita

CG.

2
006

CM.

DC.

CN.
a

Makit

CV.
a

Hond

CO.

2
006

CW.

2
006

DD.

DE.

2
006

DL.
ba

Toshi

DM.

2
006

BR.
Baik
BZ.
Baik
CH.
Baik
CP.Bai
k
CX.
Baik
DF.Bai
k
DN.
Baik

BK.

anah
Merah
BS.Tanah
Merah
CA.
T
anah
Merah
CI. Tanah
Merah
CQ.
T
anah
Merah
CY.
T
anah
Merah
DG.
T
anah
Merah
DO.
T
anah
Merah

BL.

Ad
a

BT.Ada
CB.

Ad
a

CJ. Ada
CR.

Ad
a

CZ.

Ad
a

DH.

Ad
a

DP.Ada

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
DS.
DT.
DU.
DV.

Data Pengalaman Perusahaan

EA.

DW.
No

EN.
1
EX.
EY.
EZ.
FA.
FB.
FC.
FD.

DX.

Nama
Paket
Pekerjaan

EO.
FL.

DY.

Bid
ang/ Sub
Bidang
Pekerjaan

EP.3
FM.

DZ.
Lo

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen

Kontrak *)

EC.

Tanggal Selesai
Menurut
EM.

EH.

N
ama

EQ.
4
FN.

EB.

ER.
FO.

EI. Alamat
/
Telepon

EJ.No./
Tangg
al

ES.6

ET.7

FP.

FQ.

EK.
Nilai
EU.
8
FR.

EL.

K
ontrak
EV.9
FS.

A
Serah
Terim
a
EW.
1
0
FT.

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
FE.
FF.
FG.
FH.
FI.
FJ.
FK.
FU.
FV.

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
FW. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
GB.
FX.
No

FY.Bidang
Pekerjaan

GO.
GP.2
1
GY.
HM.
GZ.
HA.
HB.
HC.
HD.
HE.
HF.
HG.
HH.
HI.
HJ.
HK.
HL.
HV.

FZ.

Sub
Bidang
Pekerjaan

GQ.
HN.

GA.
Lo

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen
GJ.

GI.Nama
GR.
4
HO.

GS.
HP.

A
lamat/
Telepon

GT.6
HQ.

GC.
GK.
No./
Tangg
al
GU.
7
HR.

Kontrak *)

GD.

Progres Terakhir
GN.

GL.
Nilai

GM.
K
ontrak

GV.
8
HS.

GW.
HT.

P
restasi
Kerja
(%)
GX.
1
0
HU.

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
HW.
HX.

CV. SELATAN JAYA

KONTRAKTOR LEVERANSIR
HY.

Modal Kerja

HZ.

Surat dukungan keuangan dari bank.

IA.

Nomor

IB.

Tanggal

IC.

Nama Bank

ID.

Nilai

IE.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan/ atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
IF.
IG. Tanah Merah, 6 Februari 2015
IH. CV. Selatan Jaya
II.
IJ.
IK. SIMON THEODORUS TUWOK
IL. Direktur
IM.
IN.
IO.
IP.