SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUDIRMAN SIREGAR
NIK : 1277031002890001
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Batunadua Julu, Kec. Padangsidimpuan Batunadua
Status Hubungan : Suami
2. Nama : INDAH PERMATA SARI SIREGAR
NIK : 1277034401110003
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kelurahan Batunadua Julu, Kec. Padangsidimpuan Batunadua
Status Hubungan : Anak
3. Nama : ANJANI SIREGAR
NIK : 1277035907180001
Umur : 5 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kelurahan Batunadua Julu, Kec. Padangsidimpuan Batunadua
Status Hubungan : Anak
4. Nama : DIMAS PRASETYO SIREGAR
NIK : 1277032002220001
Umur : 1 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kelurahan Batunadua Julu, Kec. Padangsidimpuan Batunadua
Status Hubungan : Anak
Adalah benar ahli waris sah dari:
Nama : SUSI SUSANTI
Alamat : Kelurahan Batunadua Julu, Kec. Padangsidimpuan Batunadua

Selanjutnya dapat kami jelaskan bahwa selain nama-nama tersebut diatas tidak ada lagi yang berhak
menjadi ahli waris Almarhumah
Surat keterangan ini diperbuat dnegan sebenar-benarnya, jika dibelakang hari isi surat ini tidak benar
adanya, maka sebagai konsekuensinya aya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan hukum yang
berlaku dari segala akibat, tuntutan atau perbuatan-perbuatan yang timbul dan bertentangan dengan isi
surat keterangan ini.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Padangsidempuan, Oktober 2023
1. Sudirman Siregar ------------
2. Indah Permata Sari Siregar ------------
3. Anjani Siregar ------------
4. Dimas Prasetyo Siregar ------------

Diketahui Oleh:
Kepala Lk. II Batunadua Julu

ROSNELLI POHAN