RM 01

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN IGD

RSU TRIMEDIKA KETAPANG No. Rekam Medis :

Identitas sesuai dengan Tanda Pengenal (KTP" SIM" dll) Data Penanggung Jawab
Pasien Nama : …………………………………………...
Alamat : …………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………………………… Telepon : ……………… Hp :……………………...

Tmpt&Tgl Lahir : ………………………………………………………………

Pembayaran
Umur : ………… Tahun / Bulan / Hari Sex :□L□P
Pembayaran : □Umum □Instansi
Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………… Instansi Kerja : ………………………………….
RT : ……. RW : ……. Kel : ……………………………...... Nama Asuransi : ………………………………….
No. Asuransi : ………………………………….
Kec : ………………… Kota/Kab : …………………
Telepon Rumah : …………………………… Hp : ………………………….. .
Ringkasan Masuk
Agama : □Islam □Katholik □Kristen □Hindu □Budha
Tanggal Datang : …………………… Jam : ….....
□…………………………………………………………… Nama Perujuk : ………………………………….
Bahasa yang digunakan sehari-hari : ................................................................... Alamat Perujuk : ………………………………….

Status : □Kawin □Duda/Janda □Belum Kawin Unit yang Dituju : □IGD □Kamar Bersalin
Pendidikan : □Belum/ tidak sekolah □SD □SLTP □SLTA
□Perinatologi □Laboratorium
□Diploma □Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
□Radiologi □Poli
Yang Menyatakan Petugas Pendaftaran

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan (……………......……….) (………………......…….)
tindakan yang diperlukan dalam upaya kesembuhan dan keselamatan Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama
Terang Terang
pasien di atas.