Klinik Pratama Rawat Inap

Panti Agape Grobogan

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah
No. HP 081 226 326 887
INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................... Umur .........................................th
Alamat : .................................................................................................................................
Hubungan keluarga : .................................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Dari seorang :
Nama : ......................................................................... Umur .........................................th
Alamat : .................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Grobogan, .............................20
Pelaksanakan Saya yang menyatakan

(....................................) (....................................)
Saksi Klinik Saksi Keluarga

(....................................) (....................................)

Klinik Pratama Rawat Inap

Panti Agape Grobogan
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah
No. HP 081 226 326 887

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................... Umur .........................................th
Alamat : .................................................................................................................................
Hubungan keluarga : .................................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Dari seorang :
Nama : ......................................................................... Umur .........................................th
Alamat : .................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Grobogan, .............................20
Pelaksanakan Saya yang menyatakan

(....................................) (....................................)
Saksi Klinik Saksi Keluarga

(....................................) (....................................)