RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan,
Jawa Tengah. Telp (0292) 5140267 Jawa Tengah. Telp (0292) 5140267

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Nama :

Umur : Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Umur :

Alamat : Pekerjaan :

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata: Alamat :

Surat keterangan dokter ini dipergunakan untuk: Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :
Surat keterangan dokter ini dipergunakan untuk :
Tekanan Darah : mmHg BB : Kg Tekanan Darah : mmHg BB : Kg
Frekuensi Nadi : x/menit TB : Cm Frekuensi Nadi : x/menit TB : Cm
Laju Pernapasan : x/menit Laju Pernapasan : x/menit
Suhu : C Suhu : °C
SpO2 : % SpO2 : %
GDS : mg/dl Grobogan,
Kolesterol : mg/dl RSU Trimedika Ketapang
Grobogan, Dokter yang memeriksa
RSU Trimedika Ketapang
Dokter yang memeriksa

( )

( )