Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 06), Grobogan, Jawa Tengah
Telp (0292) 5140267

SURAT KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Selaku Dokter Di RSU Trimedika Ketapang Grobogan, Menerangkan bahwa :

Nama Pasien :

Tempat / Tgl Lahir :

Usia :

Alamat :

Dinyatakan Meninggal Dunia Di RSU Trimedika Ketapang Grobogan,

pada Jam WIB. Pasien Tidak Memiliki Riwayat Penyakit menular.

Grobogan,

Dokter

( )

Anda mungkin juga menyukai