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Klinik Pratama Rawat Inap Klinik Pratama Rawat Inap

Panti Agape Grobogan Panti Agape Grobogan


Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN DIRAWAT SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Pratama Rawat Inap PANTI AGAPE Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Pratama Rawat Inap PANTI AGAPE
Grobogan menerangkan bahwa: Grobogan menerangkan bahwa:

Nama : ...................................................................................................... Nama : ......................................................................................................


Jenis Kelamin : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Umur : ...................................................................................................... Umur : ......................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................
Sejak tanggal : ...........................................................................................dirawat Sejak tanggal : ...........................................................................................dirawat
Di Klinik Pratama Rawat Inap PANTI AGAPE Grobogan ruang: ........................................ Di Klinik Pratama Rawat Inap PANTI AGAPE Grobogan ruang: ........................................
karena sakit karena sakit
Harap yang bersangkutan maklum adanya. Harap yang bersangkutan maklum adanya.
Grobogan, ..........................20 Grobogan, ..........................20

Dokter Dokter

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