a) Identitas Pasien

Petunjuk pengisian : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang Anda pilih !

1. Jenis Kelamin

1) Laki-laki

2) Perempuan

2. Umur : ……… Tahun

3. Pendidikan Terakhir

1) SD

2) SMP

3) SMA

4) Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan

1) Tidak Bekerja

2) Pensiunan

3) Petani

4) Wiraswasta

5) PNS

6) IRT

7) Lain-lain.........

5. Lama menderita gangguan jiwa ……….... Bulan

1) Penderita Baru

2) Penderita Lama