SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Bahwa saya telah melanggar tata terib sekolah yaitu sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Sehubungan dengan pelanggaran yang tertulis diatas saya berjanji tidak akan mengulangi
kesalahan saya lagi, dan akan mengikuti tata tertib dan peraturan yang ada disekolah.
Jika saya melanggar tata tertib sekolah dan mengulangi kesalahan saya lagi. Saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar tanpa ada unsur
paksaan dari pihak mana pun.

Sekampung ,
Guru BK/ Wali Kelas yang membuat surat pernyataan