Machine Translated by Google

Kesehatanmu
– dan –
Kesejahteraan
Penyakit Ginjal dan Kualitas Hidup (KDQOL™-36)

Survei ini menanyakan pandangan Anda tentang kesehatan Anda. Informasi ini akan
membantu melacak bagaimana perasaan Anda dan seberapa baik Anda dapat melakukan
aktivitas yang biasa Anda lakukan.

Terima kasih telah menyelesaikan pertanyaan ini!

Penyakit Ginjal dan Kualitas Hidup™ (KDQOL™-36)

Versi Bahasa Inggris 1.
Hak Cipta © 2000 oleh RAND dan Universitas Arizona
Machine Translated by Google

Studi Kualitas Hidup

Untuk Pasien Dialisis

Apa tujuan dari penelitian ini?

Penelitian ini sedang dilakukan bekerja sama dengan dokter dan pasien mereka. Tujuannya adalah untuk
menilai kualitas hidup pasien dengan penyakit ginjal.

Apa yang akan diminta untuk saya lakukan?

Untuk penelitian ini, kami ingin Anda menyelesaikan survei hari ini tentang kesehatan, perasaan, dan latar
belakang Anda.

Kerahasiaan informasi?
Kami tidak menanyakan nama Anda. Jawaban Anda akan digabungkan dengan jawaban peserta lain dalam
melaporkan temuan penelitian. Setiap informasi yang memungkinkan identifikasi Anda akan dianggap sangat
rahasia. Selain itu, semua informasi yang dikumpulkan hanya akan digunakan untuk tujuan
penelitian, dan tidak akan diungkapkan atau dirilis untuk tujuan lain tanpa persetujuan Anda sebelumnya.

Bagaimana partisipasi akan menguntungkan saya?

Informasi yang Anda berikan akan memberi tahu kami bagaimana perasaan Anda tentang perawatan
Anda dan pemahaman lebih lanjut tentang efek perawatan medis terhadap kesehatan pasien.
Informasi ini akan membantu untuk mengevaluasi perawatan yang diberikan.

Apakah saya harus ambil bagian?

Anda tidak perlu mengisi survei dan Anda dapat menolak menjawab pertanyaan apa pun.
Keputusan Anda untuk berpartisipasi tidak akan mempengaruhi kesempatan Anda untuk menerima perawatan.
Machine Translated by Google

Kesehatanmu

Survei ini mencakup berbagai macam pertanyaan tentang kesehatan dan kehidupan
Anda. Kami tertarik dengan perasaan Anda tentang setiap masalah ini.

1. Secara umum, apakah menurut Anda kesehatan Anda adalah: [Tandai satu di salah satu
kotak yang paling menggambarkan jawaban Anda.]

Bagus Sangat bagus Bagus t Adil

T T t Kasihan t

1 2 3 4 5

Item berikut adalah tentang aktivitas yang mungkin Anda lakukan selama hari-hari biasa.
Apakah kesehatan Anda sekarang membatasi Anda dalam kegiatan ini? Jika
demikian, berapa banyak? [Tandai sebuah kotak di setiap baris.]

Ya, Ya, Tidak, tidak

sangat sedikit terbatas

terbatas terbatas sama sekali

2. Aktivitas sedang, seperti memindahkan meja,

mendorong penyedot debu, bowling, atau
bermain golf .............................. ........................ 1........ 2
........ 3

3. Menaiki beberapa anak tangga ........................ 1........ 2

........ 3

Halaman 1
Machine Translated by Google

Selama 4 minggu terakhir, apakah Anda mengalami salah satu dari masalah
berikut dengan pekerjaan Anda atau aktivitas rutin harian lainnya sebagai
akibat dari kesehatan fisik Anda?

Ya
Tidak tt

4. Mencapai kurang dari yang Anda inginkan................ 1 ......... 2

5. Terbatas dalam jenis pekerjaan atau lainnya

kegiatan................................................. ............ 1 ......... 2

Selama 4 minggu terakhir, pernahkah Anda mengalami salah satu

masalah berikut dengan pekerjaan Anda atau aktivitas sehari-hari
lainnya sebagai akibat dari masalah emosional (seperti merasa tertekan atau cemas)?

Ya
Tidak tt

6. Mencapai kurang dari yang Anda inginkan................ 1 ......... 2

7. Tidak melakukan pekerjaan atau aktivitas lain dengan hati-hati

biasa................................................. ................. 1 ......... 2

8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa banyak nyeri mengganggu

pekerjaan normal Anda (termasuk pekerjaan di luar rumah
dan pekerjaan rumah tangga)?

Tidak sama sekali Sedikit Sedang Cukup sedikit Sangat ttt

T T
1 2 3 4 5

Halaman 2
Machine Translated by Google

Pertanyaan-pertanyaan ini tentang bagaimana perasaan Anda dan bagaimana keadaan

Anda selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, berikan satu jawaban
yang paling dekat dengan perasaan Anda.

Berapa banyak waktu selama 4 minggu terakhir…

Sedikit
Semua Paling Sedikit Tak
waktuwaktu waktu tttttt
satu pun dari waktu waktu
yang baik Beberapa waktu

9. Apakah anda sudah merasa

1........ 2 ....... 3........ 4 ....... 5 ....... 6
tenang dan damai?...................

10. Apakah Anda memiliki

1........ 2 ....... 3........ 4 ....... 5 ....... 6
banyak energi? ........................

11. Apakah Anda pernah

merasa putus asa dan sedih? . 1........ 2 ....... 3........ 4 ....... 5 ....... 6

12. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering masalah kesehatan fisik atau emosional
Anda mengganggu aktivitas sosial Anda (seperti mengunjungi teman, kerabat,
dll.)?

Sedikit Tidak
Sepanjang Sebagian Beberapa waktu t ada waktu t
waktu t besar waktu t waktu t

1 2 3 4 5

Halaman 3
Machine Translated by Google

Penyakit Ginjal Anda

Seberapa benar atau salah masing-masing pernyataan berikut untuk Anda?

Tentu saja Sebagian besar

Jangan Sebagian besar
Pasti tahu
salah salah benar benar ttttt
13. Ginjal saya
penyakit terlalu
mengganggu hidup
saya ........................ 1 ........... 2 ........... 3 ........... 4 ........... 5

14. Terlalu banyak waktu

saya dihabiskan
untuk menangani
penyakit ginjal saya....... 1 ........... 2 ........... 3 ........... 4 ........... 5

15. Saya merasa

frustasi
1 ...........
menghadapi penyakit ginjal saya....... 2 ........... 3 ........... 4 ........... 5

16. Saya merasa menjadi beban

bagi keluarga saya .........

1 ........... 2 ........... 3 ........... 4 ........... 5

Halaman 4
Machine Translated by Google

Selama 4 minggu terakhir, sejauh mana Anda merasa terganggu oleh hal-hal
berikut ini?

Sama sekali tidak Agak

Sedang Sangat banyak Sangat
terganggu terganggu terganggu ttttt

17. Pegal-pegal pada

otot?............... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

18. Nyeri dada? ........... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

19. Kram? ............... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

20. Kulit gatal?............. 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

21. Kulit kering?............... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

22. Sesak
napas?.................. 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

23. Pingsan atau

pusing?.............. 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

24. Kurang nafsu makan?... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

25. Dicuci atau

dikeringkan?................ 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

26. Mati rasa di

tangan atau kaki?........ 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

27. Mual atau sakit

perut?............... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

28a . (khusus pasien hemodialisa)

Ada masalah
dengan situs akses Anda? ... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

28b . (khusus pasien dialisis peritoneal)

Masalah dengan
situs kateter Anda?.. 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

Halaman 5
Machine Translated by Google

Pengaruh Penyakit Ginjal pada Kehidupan Sehari-hari Anda

Beberapa orang terganggu oleh efek penyakit ginjal pada kehidupan sehari-hari
mereka, sementara yang lain tidak. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu
Anda di setiap bidang berikut?

Agak
Sama sekali tidak Sedang Sangat banyak Sangat
terganggu terganggu terganggu ttttt

29. Pembatasan cairan?.... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

30. Pembatasan diet?.

1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

31. Kemampuan Anda

untuk bekerja di
sekitar rumah? ................. 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

32. Kemampuan Anda

untuk bepergian? .................... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

33. Ketergantungan pada

dokter dan tenaga
medis
lainnya?..................... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

34. Stres atau kekhawatiran

akibat penyakit
ginjal? ................ 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

35. Kehidupan seks Anda? ........ 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

36. Penampilan pribadi

Anda? .......... 1 ............ 2 ........... 3 ............ 4 ........... 5

Terima kasih telah menyelesaikan pertanyaan ini!

Halaman 6