FORMULIR PENDAFTARAN LPK/LKP

JAVA COURSAVIA
Jalan Kalimantan 3 No. 6 Puri Praja Kencana, Mulyoharjo, Kab. Pemalang

Nama Lengkap :

Agama. :
Pas Foto
Tempat Tanggal Lahir :

Usia :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Golongan Darah :

Pendidikan Terakhir :

Sumber Informasi :

Motivasi :

Pembayaran : 1. Formulir ( Rp 150.000 )

2. Cicilan Pertama ( Angsuran Ke-1 )
3. Cicilan Kedua ( Bulan Ke-2 Pelatihan )
4. Cicilan Ketiga ( Saat Akan diberangkatkan )

Program Kursus :

Keterangan Lain :

Mengetahui Orang tua/Wali Peserta

( ) ( )