SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA TIM LIPUTAN ON-TV

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP / NIK :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
E-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Jurnalis Online Nusantara TV (On-
TV ) terhitung sejak ___________.

Saya memahami peraturan yang berlaku di Online Nusantara TV (On-TV ) dan sanggup untuk
mematuhinya.

Bersama surat ini, saya lampirkan pula kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

(1). Foto dengan ( Resolusi 150 Dpi dengan latar warna merah )
(2). Foto scan KTP.
(3). Foto scan Kartu Pers Media Yang masih Berlaku.

Demikian surat permohonan ini saya buat secara sadar dan sukarela tanpa paksaan. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
………., …………., …………..
Pemohon, Diketahui/Disetujui Oleh
Pemimpin Umum/Pemred Media
…………………………. ( nama media )

Stempel & Tanda Tangan

(…………………………………) ( ……………………………….)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

Surat Pernyataan Anggota Jurnalis Online Nusatara TV ( On-TV)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP / NIK :
Media / Status :
Alamat :
Nomor Telepon :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup memenuhi kewajiban dan menaati peraturan
yang berlaku sebagai anggota Jurnalis Online Nusatara TV ( On-TV) sebagai beriku :

1. Membayar Uang Pangkal Rp. 500.000 (KTA,Seragam,biaya Pelatihan)

2. Membayar biaya Adm setiap bulannya Rp.300.000
3. Mengikuti pelatihan yang diagendakan On-TV.
3. Melaksanakan kegiatan Jurnalis untuk mencapai tujuan On-TV
4. Menjaga nama baik On-TV
5. Tidak menyalahgunakan KTA On-Tv untuk kepentingan pribadi, kelompok-
kelompok tertentu
6. Bersedia dicabut status keanggotaan dan diumumkan pada On-TV, jika terbukti
melanggar poin 4 (empat) dan 5 (lima )

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan sukarela tanpa
paksaan dari pihak manapun juga.

………., …………., …………..

Yang Menyatakan Diketahui/Disetujui Oleh
Pemimpin Umum/Pemred Media
…………………………. ( nama media )
Tanda Tangan

Stempel & Tanda Tangan

(…………………………………) ( ……………………………….)
Nama Lengkap & Tanda Tangan