PAKTA INTEGRITAS STAF MEDIS

KLINIK ……………

Saya, ……… sebagai staf medis pegawai Klinik …………… menyatakan bahwa:

1. Setia dan patuh/taat serta loyal pada pimpinan.

2. Bersikap transparan,jujur,obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
3. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)dalam melaksanakan tugas
4. Mengikuti kegiatan/agenda sebagaimana diprogramkan oleh Klinik.
5. Sanggup menjaga kerahasiaan informasi maupundata yang saya ketahui dan/atau yang
saya memiliki berkaitan dengan Rekam Medis pasien dengan tidak memberikan
an/atau menyebarluaskan kepada pihak-pihak yang dapat memanfaatkanuntuk
kepentingan pribadi/kelompok yang dapat atau berpotensi merugikan pasien,keluarga
dan Klinik.
6. Menggunakan informasi maupun data Rekam Medis pasien yang saya ketahui dan/atau
saya miliki hanya untuk kepentingan pemeriksaan pasien yang bersangkutan
7. Saya siap menjalankan Indkator Kinerja sesuai standar yang ditetapkan Klinik,
diantaranya :(Misalnya)
a. Kepatuan Kebersihan tangan
b. Kepatuhan penggunaan APD
c. Ketepatan Identifikasi Pasien
8. Bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
saya lalai atau dengan sengaja melanggar hal-hal tersebut diatas.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

….……………
Penanggung Jawab Klinik Pembuat Pernyataan

….…………………. ….……………….