Nama Vendor : Katering makan pasien

Tanggal Evaluasi : 18 Oktober 2023

EVALUASI KINERJA PIHAK KE 3

NO ITEM Numerator

1
Makanan disajikan layak santap tidak basi, bau, berlendir, Jumlah
berubah aroma dan warna permintaan

2
Makanan disajikan tidak mengandung benda atau Jumlah
binatang yang berbahaya permintaan

3 Makanan diantarkan tepat waktu Jumlah

permintaan

4
Kotak makan / bungkus makan dalam keadaan bersih, Jumlah
tidak berbau, tidak bocor permintaan

5
Kotak makan / bungkus makan disajikan dalam keadaan Jumlah
tertutup permintaan

6
Kotak makan / bungkus makan tidak berlubang, pecah Jumlah
atau retak permintaan

7 Penyaji makanan menjaga kebersihan pakaiannya Jumlah

permintaan

8
Penyaji makanan tidak dalam keadaan sakit batuk, pilek, Jumlah
diare dll permintaan

9 Variasi makanan sesuai dengan arahan ahli gizi Jumlah

permintaan
 Dibuat Oleh,

Ahli Gizi Klinik Cipta Medika

Diketahui Oleh,

dr. Roy Maret Tarigan

PJ Klinik Cipta Medika

NOTE :

Memperbaiki kinerja dan skill petugas, MOU diperpanjang dengan syarat evaluasi kembali
KE 3

Denumerator Nilai

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah
ketepatan #DIV/0!
waktu

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah temuan #DIV/0!

Jumlah temuan #DIV/0!

Total Nilai #DIV/0!

Diterima Oleh,

Vendor
Nama Vendor : Transklin
Tanggal Evaluasi : 4 Agustus 2023

EVALUASI KINERJA PIHAK KE 3

NO ITEM Numerator Denumerator Nilai Remarks

Jumlah hari Jumlah hari

1 Ketepatan waktu datang tenaga cleaning service kerja dalam 1 31 kehadiran 31 1
bulan tepat waktu

Menyapu dan mengepel lantai gedung Klinik di luar

Jumlah Masih ada beberapa petugas yang
maupun di dalam gedung dengan alat sapu dan pel
Jumlah sample komplain atau kurang skill membersihkan, perlu
2 dengan campuran bahan pembersih lantai dilaksanakan 10 2 0.2
evaluasi / bulan temuan yang ditingkatkan dan di standart kan
sebelum dan sesudah jam kerja (termasuk
timbul / bulan kembali
membersihkan tumpahan, ceceran, dll)

Jumlah
Membersihkan toilet kering Klinik, tidak adanya Masih ditemukan di beberapa toilet
Jumlah sample komplain atau
3 genangan air di toilet setelah dibersihkan, tidak adanya 10 5 0.5 yang tidak dibersihkan karena ruangan
evaluasi / bulan temuan yang
noda kerak jarang digunakan
timbul

Jumlah
Jumlah sample komplain atau Belum konsisten dalam mengganti
4 Memasang atau mengganti pengharum toilet 10 4 0.4
evaluasi / bulan temuan yang pengharum toilet
timbul

Jumlah
Belum konsisten untuk semua tempat
Mengisi atau mengganti sabun cuci tangan ketika Jumlah sample komplain atau
5 10 4 0.4 sabun atau perlu di instruksikan terlebih
habis evaluasi / bulan temuan yang
dahulu
timbul

Jumlah
Membersihkan kaca - kaca pintu dan jendela baik dari Jumlah sample komplain atau
6 10 1 0.1
luar maupun dalam ruangan evaluasi / bulan temuan yang
timbul

Jumlah
Membuang sampah yang ada di dalam ruangan
Jumlah sample komplain atau Untuk sampah diluar gedung masih ada
7 maupun yang ada di luar gedung ke Tempat 10 2 0.2
evaluasi / bulan temuan yang beberapa spot yang berceceran
Pembuangan Sampah (TPS)
timbul

Jumlah
Melakukan pengelolaan dan pengumpulan dan
Jumlah sample komplain atau
8 pengangkutan sampah medis dan non medis sesuai 10 1 0.1
evaluasi / bulan temuan yang
SOP Klinik
timbul
 Jumlah
Membersihkan Tempat Pembuangan Sampah (TPS)
Jumlah sample komplain atau
9 secara berkala setelah diambil / diangkut oleh pihak ke 10 1 0.1
evaluasi / bulan temuan yang
III
timbul

Jumlah
Membersihkan sawang - sawang di dinding / langit - Jumlah sample komplain atau Masih banyak spot yang masih terlihat
10 10 5 0.5
langit dalam dan luar gedung evaluasi / bulan temuan yang swang didalam dan diluar gedung
timbul

Jumlah
Jumlah sample komplain atau Masih ada sampah yang berceceran di
11 Merawat halaman 10 5 0.5
evaluasi / bulan temuan yang halaman
timbul

Jumlah
Jumlah sample komplain atau Banyak sampah yang ada di selokan /
12 Membersihkan saluran air dan selokan / got 10 5 0.5
evaluasi / bulan temuan yang got
timbul

Melakukan penataan / membersihkan ruangan atau Jumlah Jumlah yang

13 5 5 1
tempat - tempat setelah digunakan rapat / pertemuan permintaan terlaksana

Meningkatkan kembali kebiasaan cuci

Ikut dalam membantu dalam pencegahan infeksi yang Jumlah sample Jumlah temuan
14 10 3 0.3 tangan dan penggunaan APD standart
berkaitan dengan kebersihan lingkungan Klinik evaluasi / bulan PPI
saat melakukan tugas

Total Nilai 5.8

Dibuat Oleh, Diterima Oleh,

Mellina. M. Zellvia
GA. Klinik Utama PT. IKPP Vendor

Diketahui Oleh

dr. Wendi Desrullah Prada

PJ Klinik Utama PT. IKPP

NOTE :

Memperbaiki kinerja dan skill petugas, MOU diperpanjang dengan syarat evaluasi kembali