KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MADURA
Alamat :Jl. Raya Camplong Km. 4 Taddan, Camplong-Sampang, Jawa Timur
69821 Tlpn : (0323) 3281671 – Hp : 08563055045
Laman : www.poltera.ac.id

Sampang, 2 November 2023

Lampiran :-
Hal : Surat Keterangan Izin

Yth.
Ketua Himpunan Mahasiswa Jurusan
Teknik Bangunan Kapal
di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan “Pengenalan Mahasiswa Baru (PMB)”

Jurusan Teknik Bangunan Kapal, maka dengan surat ini saya ingin mengajukan izin dan
permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti kegiatan tersebut pada Selasa, 31 Oktober
2023 karena (Izin). Mengingat pentingnya acara tersebut maka saya menerangkan. Melalui
surat ini, saya yang bertanda tangan :
Nama : Sulaiman
NRP : 33312301011
Kelas : TBK 1A
Jurusan : Teknologi Kemaritiman
Prodi : D3-Teknik Bangunan Kapal
Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang
diberikan saya sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Pelaksana PMB Hormat saya,
Teknik Bangunan Kapal

Khairul Darma Sulaiman

NRP. 33312201022 NRP. 33312301011

Menyetujui,
Ketua Himpunan Mahasiswa
Teknik Bangunan Kapal

Moh.Irbat Fanani
NRP. 33312201015