FORMULIR PENJARINGAN CALON PESERTA DIDIK BARU BERPRESTASI

SMK NEGERI 1 TALANG PADANG T.P.2023/2024

1. Nomor Pendaftaran : Diisi Panitia)

2. Nama Lengkap : Fitriyani Dia Saputri
3. NISN : 0088200785
4. NIK : 1804244810080001
5. No.KK : 1804241811110039
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 08 Oktober 2008
8. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Agus Salim
b. Ibu : Dasiti
9. Alamat : Tanjung Sari, Kec. Pugung, Kab.Tanggamus
10. No. HP Yang Bisa Dihubungi :
a. Siswa : 0857 6912 1060
b. Orang Tua : 0856 5555 4817
11. Sekolah Asal : MTs sa Baiturrahman
12. Peringkat dan Ketidakhadiran :
N Peringkat Dan Semester Semester Semester Semester Semester
O Ketidakhadiran 1 2 3 4 5
1 Peringkat I II I II I
2 Ketidakhadiran/Alpa - - - - -

13. Prestasi Akademik / Non Akademik Yang Pernah Diraih

a. Gebyar Bulan Bahasa (2022)
b. LTII Pramuka Kwaran Pugung (2022)
c. Lomba PASKIBRA di Sukoharjo (2022)
d. Lomba PBB SMAN Sumberejo (2022)
e. Peserta Event Penerbit Cleopatra (Bandung)
14. Program Studi / Jurusan di SMK Negeri 1 Talangpadang yang dipilih : (Contreng/ceklis pada
kolom Jurusan yang diminati)
Teknik Otomotif Bisnis dan Manajemen
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Akuntansi dan Keuangan Lembaga
Teknik Sepeda Motor Manajemen Perkantoran dan Layanan Bisnis
Pemasaran

Teknik Komputer dan Informatika

Teknik Jaringan Komputer dan
Telekomunikasi
Desain Komunikas Visual / Multimedia

……………………………2023
Orang Tua Calon Peserta Didik

(…………………………….) (…………………………….)
Catatan L Siswa dapat memperbanyak formular ini secara mandiri sesuai kebutuhan