PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Model 152 B Kupedes

CABANG : ISKANDAR MUDA
UNIT : MABAR

FORMULIR KI INGAN KEPADA NASABAH

1. INDENTITAS NASABAH
a. Nomor Pangkal / Rekening
b. Nama
1464 01
604169. l0-4
Rita purpapusi
c. Alamat
PE mebuar
har
1. DATA PINJAMAN NASABAH
a. Besarnya Plafon Semula
b. Jenis dan THLS Agunan
c. Kondisi Pinjaman saat
ini
(keterangan aa -
ES jena
Sisa Pinjaman | Rp. 10. Log uc)
Pm 5
I
v
Sisa Tunggakan: Rp.10- (59. Asl (0- Lo9- Dt

Pokok
- Rp. 10 goo. 0x0 (nso-vo
- Bunga Rp Log. us | Log. pir
|
L
Kolektibilitas
"E
| L Se
|
l

2
1". 'G

pa
Ke |
Tanggat Bertemu Janji Bayar | Pembayaran T.Tangan Paraf
dengan Tanggal Besarnya (Rp) Nasabah Petugas

hongnah
|”

Bapa
Yap - 4
Jana
Mpu.
—
3 Yw 5
4

Aoi ZA ses
1 |

5
Le
Y0 ses

IV. KETERANGAN KUNJUNGAN

(Tentang Sumber Pembayaran, Keadaan Agunan/Usaha dan Kesimpulan/Usul
)
Kunjungan Ke: MAgrha.... JM hook. Jnryadan denagn hot
Kunjungan Ke 2 : kendaraan. kan Penta beppuaten. ngak
sehingga mengganggu Uh
Kunjungan Ke 3 :
“turuho. perp tdak Aorjacan “hash
Kunjungan Ke 4

Kunjungan Ke 5
..