YAYASAN MITRA DARMA PERBASYA

KLINIK CHOIRIAH
Dusun Bangun Rahayu R/Rw 003/001 Desa Nenglasari Kec. Katibung Kab. Lampung Selatan
Email klinikchoiriah01@gmail.com, telp 085789746719, kode post 35452.

Pada tanggal ..2..Bulan . g r Tahun

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

Jabatan: okalan Angeda kihmk akahah

Menerangkan bahwa item obat di bawah ini telah kadaluarsa, yang untuk selanjutnya dapat
dilakukan pemusnahan terhadap obat tersebut menggunakan inseaerator

No. Nama Obat Periode Kadaluarsa Jumlah

Demikian Surat Pemusnahan Obat ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Neglasari. 9 Arhonben

Yang melaporkan
Apt, Pramesti Satria Lantip., S.Farm