LEMBAR OBSERVASI

Nama Peserta
No.Absen

1. HAND HYGIENE

NILAI
NO KRITERIA UNJUK KERJA
YA TIDAK

A MENCUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR DAN

SABUN
1. Membuka kran Air

Basahi kedua tangan dengan air, kemudian ambil sabun

2. secukupnya. Gosokkan kedua telapak tangan bersama -
sama

Menggosok punggung dan sela sela jari tangan kiri

3. dengan tangan kanan dan sebaliknya
Menggosok telapak tangan dan sela sela jari mengarah
4. ke atas ujung jari - jari

menggosok punggung jari tangan kanan dan digosokkan

5. pada telapak tangan kiri dengan jari sisi dalam kedua
tangan saling mengunci

6. menggosok ibu jari kiri digosok berputar dalam

genggaman tangan kanan dan sebaliknya

7. Menggosok berputar ujung jari jari tangan kanan di

telapak tangan kiri dan sebaliknya.

8. Mencuci tangan di bawah air mengalir dengan

mengulang kembali langkah kebersihan tangan

9. mengambil tisu / handuk sekali pakai untuk

mengeringkan tangan

menutup kran Air menggunakan tisu / handuk sekali

10. pakai dan membuangnya ke tempat limbah non
infeksius.

B. MEMBERSIHKAN TANGAN DENGAN HANDRUB / YA TIDAK

CAIRAN ANTISEPIK

1. Ambil cairan handrub denagn menekan tutup botol

dispenser dengan punggung tangan kanan +_ 2-3 cc

2. Ratakan di telapak tangan dengan kedua telapak

tangan bersama sama

3. Menggosok punggung dan sela sela jari tangan kiri

dengan tangan kanan dan sebaliknya.
4 Menggosok telapak tangan dan sela sela jari mengarah
ke atas ujung jari jari

Menggosok punggung jari tangan kanan digosokkan

5 pada telapak tangan kiri dengan jari sisi dalam kedua
tangan saling mengunci.

6 Menggosok ibu jari kiri digosok berputar dalam

genggaman tangan kanan dan sebaliknya.

7 Menggosok berputar ujung jari jari tangan kanan di

telapak tangan kiri dan sebaliknya.

Keterangan :
1. Handrub dilakukan selama 20-30 detik sedangkan handwash 40-60 detik
2. Lakukan Cuci tangan jika setelah menggunakan handrub tangan terasa kotor
RVASI

KETERANGAN

KETERANGAN
60 detik
erasa kotor
 LEMBAR OBSERVASI
Nama Peserta
No.Absen

2. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

NILAI
NO KRITERIA UNJUK KERJA
YA TIDAK

A URUTAN PEMAKAIAN APD

1. Melakukan Kebersihan tangan

Memakai gaun dengan belahan ikatan berada di

2. belakang tubuh, kencangkan tali ikatan di belakang
leher dan pinggang

Menggunakan masker dengan:

1. Tali diikat ke bagian belakang kepala dengan aman
dan nyaman dan 2.
Lakukan penekanan pada penjepit fleksible ke atas
3. tulang hidung "fit Test"yang benar. 3.masker
menutupi hidung, wajah, dan di bawah dagu.

menggunakan kaca mata atau pelindung wajah ( face

4. shiled )dengan pas dan nyaman

5. menggunakan sarung tangan dengan menutup ujung

gaun pada pergelangan tangan
B. URUTAN PELEPASAN APD YA TIDAK
1. Membuka sarung tangan dengan :

a. Memegang bagian luar sarung tangan dengan tangan

yang bersarung tangan.

kemudian jari tangan yang tidak bersarung berada

b. dibawah sarung yang tersisa dipergelangan tangan
untuk melepaskan sarung tangan.

c. kemudian sarung tangan dijadikan satu bagian untuk

dibuang ke limbah infeksius

2. Lakukan kebersihan tangan setelah melepaskan ( cuci

tangan atau handrub )

3. a).Membuka pelindung wajah / kaca mata (google)

dari belakang dengan mengangkat tali pengikat tanpa
menyentuh bagian depan pelindung wajah / kaca mata
b). Menempatkan pelindung wajah / kaca mata
kedalam box khusus untuk dilakukan reusable
4. Membuka gown / gaun pelindung dengan :
 a. Buka tali pengikat gaun (jika gaun steril langsung ditarik
hingga putus pada gaun sekali pakai )
b. Pegang bagian depan gaun dan tarik ke luar tubuh

c.
Lipat atau gulung gaun dari bagain dalam kebagian luar
d. Tempatkan pada ember penampung gaun
5. Melepaskan Masker dengan :

a. memegang tali atau ikatan bagian belakang kepala

dengan sedikit menunduk 43 ke arah depan.
b. Buang ke limbah infeksius
6. Lakukan kebersihan tangan
7. Membuka pelindung sepatu / sepatu pelindung
8. Bersihkan Tangan
RVASI

KETERANGAN

KETERANGAN
 LEMBAR OBSERVASI
Nama Peserta
No.Absen

3. PEMBUNGAN LIMBAH FASYANKES

NILAI
NO KRITERIA UNJUK KERJA
YA TIDAK
Siapkan tempat limbah tertutup dengan pembukaan
menggunakan injakan kaki yang di dalamnya :
1.

a. Plastik kuning untuk limbah infeksius

b. Plastik hitam untuk limbah non infeksius
c. Safety Box sebagai tempat pembuangan limbah benda tajam.
simulasikan tisu yang diberi pewarna merah sebagai limbah
2. infeksius di bunag ke limbah infeksius
Simulasikan kertas koran, plastik pembungkus spuit dan sisa bekas
3. makanan sebagai limbah non infeksius dibuang ke limbah
noninfeksius

4. Simulasikan pembuangan limbah benda tajam jarum suntik:

Spuit habis pakai yang dipergunakan menggunakan dengan
a. jarumnya dimasukkan kedlam safety box tanpa membuka atau
memanipulasi menutup atau membuka jarum.

Spuit yang dipakai tanpa menggunakan jarumnya ( hanya syringe

saja ), jarum dibuang ke safety box, syiringe dibuang ke limbah
b. infeksius, Plastik bungkus di buang ke limnah non infeksius

5. Simulasi pembuangan benda tajam : membuka infus

a. IV Cateter dibuang ke safety box

kolf Infus jika masih ada cairan infus dipotong dan airnya dibuang
b. di wastafel

Infus bagian ujung yang tajam digunting kemudian bagian tajam

c. dibunag ke safety box dan selang infus di buang ke limbah
infeksius

6.
Melakukan Kebersihan tangan
ASI

KETERANGAN