SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini (selanjutnya di sebut Pihak I atau Pemberi Kuasa)
Nama Lengkap (sesuai KTP) : Miftahul Husna
Alamat : Jln Taqwa Lk I
No.KTP : 1274016208860004
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198608222010012018
SKPD / OPD : Dinas Kesehatan / Puskesmas Kampung Baru
Kota : Tanjungbalai

Memberi kuasa kepada : (selanjutnya disebut Pihak II atau Penerima Kuasa)

Nama : PT. BANK SUMUT Cabang Tanjungbalai
Alamat : Jl Jendral Sudirman No.39A Tanjungbalai

Dengan Surat Kuasa ini Pihak I memberikan Kuasa pada Pihak II untuk mendebet Uangtabungan gaji
SMART KPE dengan nomor rekening 33002090009921 atas nama MIFTAHUL HUSNA sesuai data
potongan yang diajukan pihak I kepada Bendahara Gaji SKPD / OPD Dinas Kesehatan / Puskesmas
Kampung Baru pada Pemerintah Kota Tanjungbalai, yaitu hanya terbatas pada jenis potongan :
 Potongan Korpri
 Potongan Zakat
 Potongan Dharma wanita / STM
 Potongan Koperasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggungjawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dan membebaskan PT. Bank Sumut dari segala tuntutan atau pungutan yang timbul dari pendebetan uang
dari rekening tabungan SMART KPE diatas, selanjutnya Penerima Kuasa diberikan Kuasa untuk
melakukan pemindahbukuan secacra manual sesuai data potongan yang diajukan pihak I kepada
Bendahara Gaji SKPD / OPD, Surat kuasa ini berlaku dan tidak dapat dicabut dan dibatalkan dengan
alasan apapun sampai seluruh kewajiban / potongan telah saya penuhi/ lunaskan.

Tanjungbalai, 2 Oktober 2023

Pemberi Kuasa (Pihak I) Penerima Kuasa (Pihak II)

(Miftahul Husna) ( )
Pemimpin PT. BANK SUMUT

NB :
→ Pada saat pengajuan surat Kuasa, harap melampirkan Foto copy KTP dan Foto copy Kartu PNS
Elektronik (bila perlu)