Petugas pemeriksa

Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan

Menyetujui pemilik
Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan

Keterangan pengisian :
*) = beri tanda “√ “ sesuai dengan kondisi aktual lapangan
**) = beri tanda “√ “ apabila pemeriksaan semua komponen dari no 1
sampai dengan no 16 hasilnya baik
Baik = baik
Lkp. = lengkap
Tdk.lkp = tidak lengkap karena hilang / tidak terpasang
Tidak ada = komponen tidak ada dalam sistem tersebut
Kolom keterangan = di isi sesuai dengan keadaan aktual lapangan

33
 LAMPIRAN B
(Informatif)

Formulir pemeriksaan tahap II

PEMERIKSAAN TAHAP II
PEMERIKSAAN TEKNIS
KOMPONEN PERALATAN PENCAMPUR ASPAL PANAS
ATAU ASPHALT MIXING PLANT (AMP) KONDISI DIHIDUPKAN

Pemilik :
Lokasi :
Merk / type :
Tahun pembuatan :
Jenis : Timbangan / Drum / Menerus
(Batch / Drum / Continuous)
Tanggal Pemeriksaan:

1. Unit bin dingin (Cold Bin)

Kondisi *)
Hidup
Komponen yang
No. Tidak Keterangan
diperiksa Baik / Rusak
/ tdk hidup
lancar lancar
1 Bukaan pintu bin
Pintu pengatur bukaan
2
dan penguncinya
3 Skala meter bukaan
4 Motor penggerak
5 Penggetar
6 Pengatur kecepatan

34