FORMULIR PEMERIKSAAN

INSTALASI AIR , METER AIR DAN PANEL LISTRIK

Hari / Tanggal Nama Petugas

Status Pompa Panel Instalasi Air Check Valve Angka

POMPA AIR BERSIH
Hidup Mati Control Pipa / Kran Sisi Hisap Meter Air
Pompa Air Sumur dalam ( WTP )
Pompa Transfer ( WTP )
Pompa Air booster pump ( Rooftop )

Catatan :

Status Tanki Kondisi Bak Tampungan Kondisi Air

TANKI AIR BERSIH
Penuh 1/2 Penuh Bersih Kotor Bersih Kotor
Tanki Air Bawah / Ground Tank
Tanki Air Atas / Roof Tank

Catatan :

Lampu Indikator ( Arus / Daya ) Meter Indikator ( A-Mtr / V-Mtr )

PANEL LISTRIK Angka meter Keterangan
Hidup Mati Aktif Non-Aktif

Panel Induk LVMDP Trafo

Panel Induk - MDB / Listrik PLN
Panel Induk - GenSet / Diesel

Catatan :

Keterangan : Diperiksa Oleh :

ü = SUDAH DI LAKUKAN PEMERIKSAAN DAN PENCATATAN

( _____________ )